Refluxnephropathie

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Unter dem Begriff Refluxnephropathie werden radiologisch und histologisch sichtbare Gewebeveränderungen von bestimmten Funktionszellen der Niere (Nephron) zusammengefasst. Es kommt zu einer Schädigung des Nierenparenchyms mit einer Niereninsuffizienz der betroffenen Niere.

Die Refluxnephropathie ist ein Krankheitsbild, das durch einen vesikoureteralen Reflux in Kombination mit einer bakteriellen Infektion der Niere in jungen Jahren verursacht wird. Gelegentlich schreitet die progressive Organzerstörung<ref>Medizin-Duden: Wörterbuch medizinischer Fachbegriffe, Dudenverlag, 10. Auflage, Berlin 2021, ISBN 978-3-411-04837-3, S. 696.</ref> bis zur Bildung einer pyelonephritischen Schrumpfniere voran.<ref>Peter Reuter: Springer Klinisches Wörterbuch 2007/2008. Springer-Verlag, Heidelberg 2007, ISBN 978-3-540-34601-2, S. 1578.</ref>

Geschichte

Ross R. Bailey hat 1973 den Fachbegriff der Refluxnephropathie eingeführt. Er beschrieb eine tubulointerstitielle Nierenschädigung, die durch einen retrograden Fluss von infiziertem oder unter hohem Druck stehenden Urin aus der Harnblase in das Nierenbecken und in die Ductus Bellini der Sammelrohre verursacht wird.<ref>Steffen Kautzig, Jens Bahlmann: Vesikoureteraler Reflux, Refluxnephropathie. In: Karl-Martin Koch: Klinische Nephrologie. Verlag Urban & Fischer, München / Jena 2000, ISBN 3-437-21730-5, S. 332.</ref><ref>Ross R. Bailey: The Relationship of vesico-ureteric reflux to urinary tract infection and chronic pyelonephritis – Reflux nephropathy. In: Clinical Nephrology, Dustri-Verlag, Band 1, 1973, S. 132–141.</ref> Vorher bezeichnete man dieses Krankheitsbild als chronische Pyelonephritis.<ref>Laurence H. Beck junior, David J. Salant: Tubulointerstitielle Nierenerkrankungen. In: Tinsley Randolph Harrison: Harrisons Innere Medizin. 20. Auflage, Georg Thieme Verlag, Berlin 2020, ISBN 978-3-13-243524-7, 3. Band, S. 2689–2696, Zitat S. 2693.</ref>

Ursache

Eine Refluxnephropathie entsteht durch einen Reflux (lateinisch für Rückfluss) von Harn aus der Harnblase in das Nierenbecken, meist aufgrund angeborener Fehlbildungen der ableitenden Harnwege (englisch: Congenital Anomalies of Kidney and Urinary Tract, kurz CAKUT<ref name="beetz">Beetz et al.: Kinderurologie in Klinik und Praxis. S. 350 ff.</ref>). Der gesunde Harnleiter leitet den Harn durch peristaltische Wellen seiner glatten Muskulatur vom Nierenbecken abwärts in die Harnblase. Ein krankhafter Rückfluss von Harn aus der Harnblase in Richtung des Nierenbeckens ist normalerweise nicht möglich, da die peristaltischen Wellen immer vom Nierenbecken weg abwärts in Richtung der Harnblase verlaufen und der Harnleiter durch seinen Verlauf vor der Einmündung in die Blase eine Art Ventil bildet.<ref>Teut Risler, Marion Estler, Gerhard A. Müller: Die fokal segmental sklerosierende Glomerulonephritis. In: Horst Brass, Thomas Philipp, Walter Schulz (Hrsg.): Manuale nephrologicum. Loseblattsammlung, Dustri-Verlag Dr. Karl Feistle, Deisenhofen 1997, ISBN 3-87185-222-8, Band 1, Kapitel VIII-2-7, S. 1–7, Zitat S. 4.</ref>

Im Kindesalter ist die Hälfte aller Harnwegsinfekte durch eine Refluxnephropathie bedingt, bei Erwachsenen hingegen nur in fünf Prozent der Fälle.<ref name="keller">Christine K. Keller: Praxis der Nephrologie. S. 116 ff.</ref> Bei Kindern kommt es besonders beim Vorliegen von Doppelnieren häufig zum vesikoureteralen Reflux und manchmal auch zum vesikorenalen Reflux mit einer Nierenbeckenentzündung<ref>Maxim Zetkin, Herbert Schaldach: Lexikon der Medizin, 16. Auflage, Ullstein Medical, Wiesbaden 1999, ISBN 978-3-86126-126-1, S. 1703.</ref> und nachfolgender Refluxnephropathie<ref>Fred A. Avni, Michelle Hall, Frank Collier, Claude Schulman: Anomalies of the Renal Pelvis and Ureter. In: Richard Fotter (Hrsg.): Pediatric Uroradiology. 2. Auflage. Springer-Verlag, Berlin / Heidelberg 2008, ISBN 978-3-540-33004-2, S. 110.</ref> mitunter mit ausgeprägter Narbenbildung.<ref>Das MSD Manual. 6. Auflage, Urban & Fischer, München / Jena 2000, ISBN 3-437-21760-7, S. 2702.</ref> Bei 3066 nierentransplantierten Kindern und Jugendlichen in den USA wurde in neun Prozent eine Refluxnephropathie diagnostiziert.<ref>B. A. Waraday, D. Hébert, E. K. Sullivan et alii: Renal transplantation, chronic dialysis, and renal insufficiency in children and adolescents – The 1995 Annual Report of the North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study. In: Pediatric Nephrology, Band 11, S. 49–64.</ref><ref>H. Olbing: Vesikoureteraler Reflux. In: Karl Schärer, Otto Mehls (Hrsg.): Pädiatrische Nephrologie. Springer-Verlag, Berlin / Heidelberg 2002, ISBN 978-3-642-62621-0, S. 291.</ref>

Auch nach Nierentransplantationen bei Erwachsenen kann es zur Refluxnephropathie kommen. Denn oft entsteht trotz einer antirefluxiven Operationstechnik bei der Ureterneuimplantation ein vesikoureteraler Reflux in den Transplantatureter.

Diagnostik

Eine anatomische obstruktive Anomalie muss ausgeschlossen werden. Ein Miktionszystourethrogramm kann zur Funktionsdiagnostik benutzt werden. Narben und Kelchdeformierungen stellen sich im intravenös eingeleiteten Pyelogramm dar. Dieses Verfahren kann insbesondere bei Kindern durch einen Scan mit der radioaktiv markierten Dimercaptobernsteinsäure ersetzt werden.<ref name="keller" /> meso-DMSA (Succimer) wird dabei als Komplexbildner für das radioaktive Technetium-Isotop ^99mTc (zum Beispiel bei der Nierenszintigraphie) verwendet. Außerdem werden die Sonographie, die Computertomographie und die Magnetresonanztomographie zur Diagnostik eingesetzt.

Jede Schädigung des Nierengewebes führt zur Nierenschwäche. Die Serumkonzentration der harnpflichtigen Substanzen steigt an. Die Glomeruläre Filtrationsrate als Maß für die Schwere der Niereninsuffizienz sinkt. Wenn nur eine der beiden Nieren betroffen ist, gibt es keine Möglichkeit, die filtrative Leistung der Glomeruli beider Nieren seitengetrennt zu beurteilen. Denn im Nephron kann die Leistung von Glomeruli und den Nierenkanälchen nicht getrennt analysiert werden. Die Filterleistung der gesamten Niere kann mit radioaktiven Markern jedoch seitengerecht bestimmt werden.

Klassifikation

Der Reflux (nicht die Refluxnephropathie) wird in fünf Schweregrade eingeteilt:<ref name="beetz" />

Grad I: Reflux erreicht das Nierenbecken nicht
Grad II: Reflux erreicht das Nierenbecken, keine Dilatation des Hohlraumsystems
Grad III: leichte oder mäßige Erweiterung des Harnleiters, Fornices weitgehend normal
Grad IV: mäßige Erweiterung des Harnleiters, Fornices verplumpt
Grad V: starke Erweiterung des Harnleiters

Epidemiologie

Das Risiko für das Entstehen progressiver Nierenparenchymnarben bei einem vesikoureteralen Reflux ist im frühesten Säuglingsalter am höchsten.<ref>Ulrike John, Hans-Joachim Mentzel, Maximilian Stehr: Harntransportstörungen und Harnwegsinfektionen. In: Jörg Dötsch, Lutz T. Weber (Hrsg.): Nierenerkrankungen im Kindes- und Jugendalter. Springer-Verlag, Berlin 2017, ISBN 978-3-662-48788-4, S. 59.</ref> Im Erwachsenenalter sind Frauen viel häufiger als Männer betroffen. Diese Geschlechtsbevorzugung heißt Gynäkotropie. Dies könnte auf die erhöhte Inzidenz von Harnwegsinfektionen bei Mädchen zurückzuführen sein. Besonders wegen ihrer deutlich kürzeren Urethra ist bei ihnen ein vesikoureteraler Reflux doppelt so häufig wie bei Jungen.<ref>Christoph Machleidt: Infektionen der Harnwege und der Nieren sowie des Urogenitaltraktes. In: Ulrich Kuhlmann, Joachim Böhler, Friedrich C. Luft, Mark Dominik Alscher, Ulrich Kunzendorf (Hrsg.): Nephrologie. 6. Auflage. Georg Thieme Verlag, Stuttgart / New York 2015, ISBN 978-3-13-700206-2, S. 553 f.</ref> Die Refluxnephropathie ist eine der häufigsten Erkrankungen in der Schwangerschaft, hier ist auch die kindliche Mortalität erhöht.<ref>Tomas Lenz, Jan Gossmann: Nephrologische Schwangerschaftserkrankungen. In: Helmut Geiger, Dietger Jonas, Tomas Lenz, Wolfgang Kramer (Hrsg.): Nierenerkrankungen. Schattauer Verlag, Stuttgart / New York 2003, ISBN 3-7945-2177-3, S. 192.</ref>

Therapie

Die perineale Hygiene spielt bei Kindern eine große Rolle. Eine Langzeitprophylaxe mit Antibiotika ist möglich. Daneben gibt es die chirurgische Korrektur mittels Antirefluxplastik. Ein konservatives Vorgehen ist der Auslassversuch der Antibiose (bei negativen Urinkulturen).<ref name="keller" />

Bei Erwachsenen werden Harnwegsinfektionen und eine sekundäre arterielle Hypertonie medikamentös behandelt. Bei jungen Frauen mit einer Antibiotikaresistenz kommt in ausgeprägtem Stadium eine operative Sanierung in Frage.<ref name="keller" />

In schweren Fällen können auch eine antirefluxive Ureterimplantation oder sogar eine Nephrektomie erwogen werden.<ref>Willibald Pschyrembel: Klinisches Wörterbuch, 269. Auflage, Verlag Walter de Gruyter, Berlin / Boston 2023, ISBN 978-3-11-078334-6, S. 1488.</ref>

Literatur

Kelvin Lynn: Vesicoureteral Reflux and Reflux nephropathy. In: John Feehally, Jürgen Floege, Richard J. Johnson: Comprehensive Clinical Nephrology. 3. Auflage, Mosby Elsevier Verlag, Philadelphia 2007, ISBN 978-0-323-04602-2, Kapitel 58, S. 691–702.
Rolf Beetz, Joachim Wilhelm Thüroff, Raimund Stein: Kinderurologie in Klinik und Praxis. Georg Thieme Verlag, Stuttgart 2011. ISBN 978-3-13-159323-8. S. 350 f.
Thomas Göttsche: Einführung in die Radiologie: Diagnostik und Interventionen. Georg Thieme Verlag, Stuttgart 2006. ISBN 978-3-13-316011-7. S. 583 ff.
Christine K. Keller: Praxis der Nephrologie. 3. Auflage, Springer-Verlag, Berlin / Heidelberg 2010. ISBN 978-3-642-10212-7.

Einzelnachweise

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