Gol-Transportes-Aéreos-Flug 1907

Gol-Transportes-Aéreos-Flug 1907
	Datei:Embraergol737.png Animation des Unfalls
Unfallzusammenfassung
Unfallart	Flugzeugkollision in der Luft
Datum	29. September 2006
Todesopfer	154
Verletzte	0
1. Luftfahrzeug
Luftfahrzeugtyp	Datei:Flag of the United States.svg Boeing 737-8EH(WL)
Betreiber	Datei:Flag of Brazil.svg GOL
Kennzeichen	Datei:Flag of Brazil.svg PR-GTD
Abflughafen	Datei:Flag of Brazil.svg Flughafen Manaus
Zielflughafen	Datei:Flag of Brazil.svg Flughafen Brasília
Passagiere	148
Besatzung	6
Überlebende	0
2. Luftfahrzeug
Luftfahrzeugtyp	Datei:Flag of Brazil.svg Embraer Legacy 600
Betreiber	Datei:Flag of the United States.svg ExcelAire
Kennzeichen	Vereinigte Staaten N600XL
Abflughafen	Datei:Flag of Brazil.svg Flughafen São José dos Campos
Zielflughafen	Datei:Flag of Brazil.svg Flughafen Manaus
Passagiere	5
Besatzung	2
Überlebende	7 (alle)
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Auf dem Gol-Transportes-Aéreos-Flug 1907<ref name="f1">Folha Online: Diretora da Anac confirma colisao entre aviao da Gol e jato Legacy. 1. Oktober 2006 (portugiesisch)</ref> (GOL 1907) wurde eine Boeing 737-800EH auf einem planmäßigen Flug innerhalb Brasiliens von Manaus nach Rio de Janeiro mit einer geplanten Zwischenlandung in Brasília am 29. September 2006 eingesetzt. Als die Maschine über dem Amazonasbecken im Bundesstaat Mato Grosso mit einem Geschäftsreiseflugzeug vom Typ Embraer Legacy 600 in der Luft kollidierte, stürzte sie in ein Gebiet mit dichtem Regenwald, etwa 200 Kilometer östlich von Peixoto de Azevedo. Alle 154 Passagiere und Besatzungsmitglieder wurden getötet. Die Embraer wurde bei dem Zusammenstoß nur leicht beschädigt und konnte auf einem Militärstützpunkt landen, die sieben Insassen blieben unverletzt. Bei dem Absturz handelte es sich bis zur Bruchlandung eines Airbus A320 auf dem TAM-Linhas-Aéreas-Flug 3054 am 17. Juli 2007 um den folgenschwersten Unfall in der Geschichte der brasilianischen Luftfahrt.<ref>Flugunfalldaten und -bericht Accident Boeing 737-8EH PR-GTD, Friday 29 September 2006 im Aviation Safety Network (englisch)Vorlage:Abrufdatum</ref> Zuvor hatte es beim Unfall einer Boeing 727 auf dem VASP-Flug 168 in der Nähe von Fortaleza am 8. Juni 1982 mit 137 Toten die meisten Opfer gegeben.<ref>Unfallbericht B-727-200 PP-SRK, Aviation Safety Network (englisch), abgerufen am 6. Dezember 2018.</ref> Zudem handelte es sich bei dem Zwischenfall um den ersten tödlichen Unfall sowie den ersten Totalverlust einer Boeing 737-800.

Fluggeräte und Besatzungen

Die Boeing 737 des GOL-Fluges

Die Boeing 737-800 in einer neuen Variante für kurze Landebahnen<ref>Boeing: <templatestyles src="Webarchiv/styles.css" />Boeing 737 Design Enhancements Earn FAA Certification (Memento vom 10. November 2006 im Internet Archive). Abgerufen am 2. November 2006</ref><ref>Guerra, Flávio (Airliners.net): Airliners.net Photos: Gol Transportes Aereos Boeing 737-8EH. Abgerufen am 2. November 2006</ref> war von Boeing an Gol Transportes Aéreos erst am 12. September 2006 ausgeliefert worden und hatte vor dem Unfallflug nur 234 Flugstunden abgeleistet.<ref name="CNN2909reuters" /><ref>MSNBC: Brazilian jet carrying 155 missing 30. September 2006</ref>

An Bord der Maschine waren 148 Passagiere (144 Brasilianer und je ein Passagier aus Frankreich, Deutschland, Portugal und den Vereinigten Staaten).<ref>Globo: GOL Corrige Lista de Passageiros e Número de Mortos Cai Para 154. 5. Oktober 2006 (portugiesisch)</ref><ref name="crash-ap" /><ref>Folha Online: Gol divulga lista de passageiros do vôo 1907. Abgerufen am 2. November 2006 (portugiesisch)</ref> Die Crew bestand aus Flugkapitän Decio Chaves Jr., 44 Jahre alt, dem ersten Offizier Thiago Jordão Cruso, 29 Jahre alt, sowie vier Flugbegleitern. Der Kapitän verfügte über eine Flugerfahrung von etwa 14.900 Flugstunden und war auch bereits Fluglehrer für die Fluggesellschaft GOL. Der Copilot hatte 3.850 Flugstunden absolviert.<ref name="prnewsw6237" /><ref>Folha Online: Saiba mais sobre os passageiros e tripulantes que estavam no vôo 1907. 5. Oktober 2006</ref>

Dieser Flugunfall war der erste mit einem vollständigen Verlust einer Boeing 737-800 (und auch der Boeing 737 „Next Generation“ im Allgemeinen) als auch der erste dieser Version der Boeing 737, der den Tod von Passagieren oder Besatzungsmitgliedern zur Folge hatte.<ref>Aviation Safety Network: Index aller Flugzeugtypen. Abgerufen am 2. November 2006</ref>

Die Embraer Legacy

Bei der Embraer EMB-135BJ Legacy 600 handelte es sich um einen Business-Jet mit<ref name="flglobal209566" /> dem Kennzeichen „N600XL“. Er gehörte der ExcelAire Service Inc.,<ref>Unfallbericht EMB-135BJ Legacy N600XL, Aviation Safety Network (englisch), abgerufen am 27. November 2019.</ref> einer Firma aus Ronkonkoma (Suffolk County, New York). Die Maschine war auf ihrem Überführungsflug in die Vereinigten Staaten mit einer geplanten Zwischenlandung in Manaus.<ref name="globo297993" /><ref>Brazilian plane crashes, 155 aboard missing, Bericht auf chinadaily.com.cn vom 30. September 2006, Seite auf Englisch, abgerufen am 18. April 2024</ref> Die Maschine war vom Regionalflughafen São José dos Campos (IATA-Code: „SJK“) in der Nähe von São Paulo gestartet und auf dem Weg nach Manaus, als sie in der Luft mit dem GOL-Flug 1907 zusammenstieß. Die Crew bestand aus den US-Staatsangehörigen Joseph Lepore, Flugkapitän und 42 Jahre alt, sowie dem Ersten Offizier Jan Paul Paladino, 34 Jahre alt.<ref name="NYT310">New York Times: Colliding With Death at 37,000 Feet, and Living. 1. Oktober 2009</ref><ref>Globo: Ocupantes do Legacy dizem ter sentido impacto. Abgerufen am 2. November 2006 (portugiesisch)</ref><ref name="globo297993" /> Der italienischstämmige<ref>Globo: Me Falam Desde Domingo Que Ele Volta Amanha, Diz Pai Do Piloto, 4. Oktober 2006 (portugiesisch)</ref> Lepore war seit mehr als 20 Jahren Pilot und hatte über 8.000 Flugstunden absolviert. Paladino hatte mehr als 6.400 Flugstunden in einem Jahrzehnt gesammelt. Beide Piloten waren ausreichend qualifiziert, um die Embraer Legacy als Piloten zu fliegen.<ref name="crash-ap" />

Unter den fünf Passagieren waren zwei Embraer-Angestellte, zwei ExcelAire-Direktoren und Joe Sharkey, ein Kolumnist und Journalist der US-amerikanischen Tageszeitung The New York Times, der für einen Artikel für ein Magazin recherchierte, das auf Unternehmensflugzeuge spezialisiert ist.<ref name="globo293079">Gustavo Tourinho (Globo): Caixas-pretas do Legacy chegam a Sao José dos Campos para perícia Flugschreiber treffen in Sao Jose Dos Campos zur Analyse ein, 1. Oktober 2006 (portugiesisch)</ref><ref>Fox News: <templatestyles src="Webarchiv/styles.css" />Brazilian Authorities Suspect No Survivors From Jet That Crashed Carrying 155 People (Memento vom 23. Oktober 2006 im Internet Archive). 30. September 2006</ref> Sharkey berichtete in der New York Times, dass „der Legacy-Jet sich nach der ereigneten Kollision stabilisierte, bis er auf der Brigadeiro-Velloso-Basis der brasilianischen Luftwaffe im Amazonas-Staat Pará landete“.<ref>North County Times: Rescuers struggle to reach crash site in dense Amazon forest, little hope of survivors. 2. Oktober 2006</ref> Alle Insassen des Embraer-Jets überlebten unverletzt.

Datei:Legacy2 fab.jpg

Die beschädigte linke Seite der Embraer …

Datei:Legacy1 fab.jpg

… und die unbeschädigte rechte Seite.

Vertreter der brasilianischen Luftwaffe und der brasilianischen Luftfahrtbehörde ANAC auf dem Stützpunkt befragten die Embraer-Besatzung und die Passagiere, außerdem bauten sie die beiden Flugschreiber an Bord aus und schickten sie zur Auswertung nach São José dos Campos.<ref name="globo293079" />

Sharkey berichtete, dass die Crew sowie die Passagiere von der ANAC und der Polizei für 36 Stunden festgenommen waren und intensiv befragt wurden, nach der „Notlandung auf einer früher streng geheimen Luftwaffenbasis tief im Dschungel des Amazonas“.<ref>Joe Sharkeys Blog: Joe Sharkey at Large – „Astonished to Be Alive…“. Abgerufen am 3. November 2006</ref>

Am 2. Oktober waren der Kapitän und der Erste Offizier der Embraer vom Justiztribunal in Mato Grosso aufgefordert worden, ihre Pässe abzugeben, bis die weiteren Ermittlungen abgeschlossen waren. Dieses Vorgehen wurde von dem Staatsanwalt für Peixoto de Azevedo beantragt<ref name="MP.MT" /> und der Richter Tiago Sousa Nogueira e Abreu gab dem Antrag statt, weil ein Pilotenfehler auf Seiten der Embraer nicht ausgeschlossen werden könne.<ref>Folha Online: Justiça manda apreender passaportes de pilotos do Legacy. 2. Oktober 2006 (portugiesisch)</ref> Im Oktober 2016 veröffentlichte der britische Guardian den Bericht eines Mitarbeiters von Embraer über den Zwischenfall.<ref name="The Guardian161028">David Rimmer: Experience: I survived a midair collision. In: The Guardian. 28. Oktober 2016, abgerufen am 28. Oktober 2016 (Lua-Fehler in Modul:Multilingual, Zeile 153: attempt to index field 'data' (a nil value)). </ref>

Zusammenstoß

Datei:Br-map1.jpg

Angenommene Flugrouten der beiden zusammengestoßenen Flugzeuge<ref>Folha Online: "Quadro mostra as hipóteses sobre a colisao dos avioes", 3. Oktober 2006 (portugiesisch)</ref>: Boeing rot, Embraer grün

Die ersten Berichte gingen davon aus, dass die Gol-Boeing und der Embraer-Business-Jet bei der Stadt Matupá<ref>Globo: "Aviao da Gol Desaparece na Regiao de Matupá, em Mato Grosso", 29. September 2006 (portugiesisch)</ref> in der Luft zusammenstießen.<ref name="globo8150" /> Die ersten Behördenaussagen gaben an, dass nicht feststehe, dass die Notlandung im Zusammenhang mit dem Absturz stehe, aber die Informationen, welche die Piloten des Embraer-Jets der Luftwaffe gaben, machten den Zusammenstoß zum wahrscheinlichsten Grund des Absturzes.<ref name="globo297993">Globo: “Bati em alguma coisa”, diz piloto do Legacy, 30. September 2006 (portugiesisch)</ref><ref>Globo: FAB Mantém buscas por aviao desaparecido, 30. September 2006 (portugiesisch)</ref> Es gab sogleich Berichte, nach denen die Luftverkehrskontrolle den Kontakt (sowohl Funk als auch sekundäres Radar) mit der Embraer kurz vor dem Zusammenstoß verloren hat.<ref>Globo: LEGACY FICOU FORA DO RADAR POR 15 MINUTOS E RECEBEU 5 ALERTAS, 5. Oktober 2006 (portugiesisch)</ref>

Berichten zufolge machte die Crew der Embraer eine Aussage, nach welcher der Flug durch die Flugsicherung in Brasília für die Flugfläche 370 (etwa eine Reisehöhe von 11 km) freigegeben wurde und dass diese Höhe auch die zum Zeitpunkt der Kollision zugewiesene Flughöhe war. Es wurde auch durch die Crew angegeben, dass sie den Kontakt mit Brasília vor dem Zusammenstoß verloren hatte und dass das Kollisionskurs-Warnsystem nicht vor dem entgegenkommenden Flugzeug gewarnt habe.<ref>Globo: PILOTO DO LEGACY DIZ QUE TORRE AUTORIZOU ALTITUDE DE VÔO, abgerufen am 2. November 2006</ref>

Der an Bord anwesende Journalist Joe Sharkey hat die offensichtliche Flughöhe von 37.000 Fuß ebenfalls bestätigt. In seinem Artikel für die New York Times mit dem Titel Colliding With Death at 37,000 Feet, and Living,<ref name="NYT310" /> vom 1. Oktober 2006 berichtet Sharkey:

„Und es war ein schöner Flug gewesen. Minuten, bevor wir getroffen wurden, war ich zum Cockpit gegangen, um mit den Piloten zu schwatzen, die sagten, dass das Flugzeug schön fliege. Ich sah die Anzeige, die unsere Höhe anzeigte: 37.000 Fuß. Ich kehrte zu meinen Sitz zurück. Minuten später kam der Schlag (er schnitt auch einen Teil des Flugzeughecks ab, wie wir später feststellten).“

Der letzte Kontakt mit dem GOL-Flug wurde um 16:50 Uhr Ortszeit (19:50 Uhr UTC) in der Nähe der abgelegenen Stadt São Félix do Araguaia im Bundesstaat Pará aufgezeichnet.

Bergungsaktion

Datei:Embraer737golx.png

Übersicht über die Berührungsstellen der beiden Maschinen

Datei:Crash site of flight GLO 1907.jpg

Luftbild der Absturzstelle

Datei:GravadoVoz.jpg

Der Stimmenrekorder

Die brasilianische Luftwaffe entsandte fünf Flugzeuge und drei Hubschrauber in die Region, einer davon mit einem Detektor für magnetische Anomalien ausgestattet, um eine Such- und Rettungsaktion durchzuführen. Etwa 200 Personen waren in die Operation eingebunden, darunter auch eine Gruppe von Kayapoindianern, die mit dem Regenwald in der Region vertraut waren.<ref>Folha Online: Índios ajudam a resgatar vítimas de acidente com aviao, o pior ocorrido no Brasil, 30. September 2006 (portugiesisch)</ref> Die Absturzstelle von Gol-Flug 1907 wurde am 30. September, einen Tag nach dem Unfall, durch die brasilianische Luftwaffe ausgemacht. Sie liegt bei 10° 29′ 0″ S, 53° 15′ 0″ W-10.483333333333-53.25

 {{#coordinates:−10,483333333333|−53,25|
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  }}<ref>Folha Online: Nao há sobreviventes em acidente com o aviao da Gol, diz Aeronáutica, 30. September 2006 (portugiesisch)</ref>, etwa 200 km östlich von Peixoto de Azevedo, unweit der Farm Jarinã.<ref>Folha Online: Destroços de aviao da Gol indicam queda vertical, 30. September 2006 (portugiesisch)</ref> Den Berichten zufolge hatten die Rettungsmannschaften aufgrund der Dichte des Regenwaldes Schwierigkeiten, die Stelle zu erreichen. Durch Infraero war zunächst von fünf möglichen Überlebenden ausgegangen worden, aber später gab die Luftwaffe bekannt, dass Einheiten des Rettungspersonals, das sich zu dem Wrack abgeseilt hatte, keine Überlebenden fanden.<ref>Globo: FAB diz que nao há sobreviventes, 30. September 2006 (portugiesisch)</ref> Der brasilianische Präsident Luiz Inácio Lula da Silva hatte wegen des Unfalls drei Tage Staatstrauer angeordnet.<ref>Globo: Lula declara luto nacional, 30. September 2006 (portugiesisch)</ref>

Beide Flugschreiber (bestehend aus Flugdatenrekorder und Cockpit-Stimmenrekorder) der Boeing 737 wurden am 2. Oktober 2006 gefunden und an die Ermittlungsbehörden zur Auswertung übergeben.<ref>Globo: Aeronáutica encontra caixas-pretas do Boeing da Gol, 2. Oktober 2006 (portugiesisch)</ref> Die Geräte waren schwer beschädigt.<ref>Vorlage:Cite book/Name: [Internetquelle: archiv-url ungültig Últimas informaçoes sobre as caixas pretas e o trabalho da comissao de investigaçao.] Agencia Nacional de Aviaçao Civil, , archiviert vom Vorlage:IconExternal (nicht mehr online verfügbar) am Vorlage:Cite book/URL; abgerufen am 14. September 2012 (portugiesisch). Vorlage:Cite book/URL Vorlage:Cite book/Meldung Vorlage:Cite book/Meldung2 Vorlage:Cite book/Meldung Vorlage:Cite book/Meldung Vorlage:Cite book/Meldung Vorlage:Cite book/Meldung Vorlage:Cite book/Meldung</ref>

Bis zum 2. Oktober wurden etwa 100 Leichen aus dem Wrack geborgen. Die Körper wurden in der Nähe des Flugzeughecks gefunden, etwa einen Kilometer von der Hauptabsturzstelle entfernt.<ref>Globo: Defesa diz que cem corpos foram encontrados na cauda do aviao, 2. Oktober 2006 (portugiesisch)</ref> Die Leichen wurden zunächst zu einer provisorischen Basis auf der Jarinã-Farm gebracht, von wo die Luftwaffe sie nach Brasília zur Untersuchung und Identifizierung flog.<ref name="fab041018" />

Beginn der Untersuchung

Datei:Wreckage of flight GLO 1907.jpg

Trümmerteile des GOL-Flugzeuges

Am 9. Oktober 2006 wurde durch die Medien eine Kopie des ursprünglichen Flugplans der Embraer veröffentlicht.<ref>Globo: PLANO DE VÔO MOSTRA QUE LEGACY ESTAVA NA ALTITUDE ERRADA, 9. Oktober 2006 (portugiesisch)</ref> Demzufolge sollte die Maschine bis Brasília auf der Flugfläche 370 (FL370 – also in einer Höhe von 37.000 Fuß) fliegen und dabei der Luftstraße UW2 folgen. Bei Brasília war ein Sinken auf FL360 geplant und das Flugzeug sollte an Brasília vorbei in nordwestlicher Richtung der Luftstraße UZ6 bis zum Fixpunkt 'Teres', einer Luftverkehrsnavigationsmarke 513 km nordwestlich von Brasília mit den Koordinaten 12° 28,5' S, 51° 22,1' W folgen; dort war ein Steigflug auf Flugfläche 380 geplant. Dem eingereichten Flugplan zufolge sollte die Embraer auf FL380 sein, als sie die Stelle der Kollision passierte, etwa 307 km nordwestlich von Teres.

Die Crew der Legacy sagte aus, dass ihr Flug durch die Luftverkehrskontrolle für die komplette Reise bis nach Manaus für die Flughöhe 37.000 Fuß freigegeben war.<ref>"Para Infraero, Legacy descumpriu plano de vôo", 9. Oktober 2006 (portugiesisch)</ref><ref>Globo: "Depoimentos mostram contradiçoes no acidente aéreo", abgerufen am 2. November 2006 (portugiesisch)</ref> Diese Aussage wurde am 3. November bestätigt, als Transkripte des Luftsicherungs-Sprechfunks der Presse bekannt wurden. Aus diesen Aufzeichnungen soll hervorgehen, dass die IFR-Freigabe vor dem Start lautete: “N600XL, Clear, 370, Manaus”, das heißt, die Legacy sollte auf die Flugfläche 370 steigen und diese auf dem kompletten Abschnitt bis Manaus halten. Damit wurde der ursprüngliche Flugplan außer Kraft gesetzt.<ref>O Estado de S. Paulo: @1@2Vorlage:Toter Link/www.estadao.com.br"Para oficiais, contato com Legacy foi impreciso, não incorreto" (Seite nicht mehr abrufbar. Suche im Internet Archive (T)) 3. November 2006 (portugiesisch)</ref><ref>Associated Press: <templatestyles src="Webarchiv/styles.css" />"Pilots reportedly given wrong information in crash that killed 154" (Memento vom 9. Mai 2016 im Internet Archive), 3. November 2006 (englisch)</ref>

Das bekanntgewordene Transkript enthält noch eine weitere offensichtliche Möglichkeit für die Luftverkehrskontrolle, die Höhe der Legacy zu überprüfen, da bei dem Vorbeiflug an Brasília die Maschine an einen anderen Fluglotsen übergeben wurde. Dabei haben sich die Piloten der Legacy beim ersten Kontakt mit den Worten “N600XL at 370, good afternoon” gemeldet. Der Fluglotse antwortete mit der Aufforderung an die Legacy, am Transponder die Identifizierungsfunktion zu aktivieren und der Fluglotse hat darauf folgend den Radarkontakt bestätigt, ohne die Flugfläche 370 zu erwähnen.<ref>Folha Online: "Caixa-preta de Legacy revela que torre errou", 2. November 2006 (portugiesisch)</ref><ref>Vorlage:Cite book/Name Vorlage:Cite book/Name Vorlage:Cite book/Name Vorlage:Cite book/Name Vorlage:Cite book/Name Vorlage:Cite book/Name Vorlage:Cite book/Name Vorlage:Cite book/Name Pilots' account verified!, Newsday Melville, NY, 4. November 2006 (englisch).Vorlage:Cite book/URL Vorlage:Cite book/URL Vorlage:Cite book/Meldung Vorlage:Cite book/Meldung Vorlage:Cite book/Meldung2</ref>

Ein vorläufiger Tatsachenbericht wurde am 16. November 2006 durch das Brasilianische Zentrum für die Untersuchung und Verhinderung von Luftfahrtunfällen (Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos, CENIPA) veröffentlicht.<ref>Terra.com <templatestyles src="Webarchiv/styles.css" />“Flight 1907 Preliminary Report” (Memento vom 20. Juni 2007 im Internet Archive), abgerufen am 19. November 2006 (PPT-Datei, portugiesisch)</ref> Dieser vorläufige Bericht konzentriert sich auf die bisher bekannten Fakten: Der ursprüngliche Flugplan hatte die Flugfläche 370 bis Brasília, Flugfläche 360 bis Teres und Flugfläche 380 nach Manaus beansprucht; die Gol 1907 hatte auf dem Flug nach Brasília die Flugfläche 370 angemeldet; der Zusammenstoß erfolgte in einer Höhe von 37.000 Fuß um 16:56:54 Uhr Ortszeit, und es wurde bestätigt, dass weder die TCAS-Systeme der Flugzeuge aktiviert waren noch alarmiert haben, und dass keine der Besatzungen visuellen Kontakt mit dem entgegenkommenden Flugzeug vor dem Zusammenstoß hatte.

Bei diesem vorläufigen Bericht waren weder die Transkripte der Flugsicherungsbehörden noch des Cockpit Voice Recorders (CVR) berücksichtigt. Das Gleiche gilt für die Transkripte der gegebenen Flugfreigaben und deren Rückbestätigung durch die Piloten sowie eventuelle weitere nachfolgende Freigaben auf der Strecke.

Der Direktor von CENIPA sagte auf der Pressekonferenz, dass „in diesem Moment alle Schlüsse voreilig sein werden“ und es noch nicht möglich sei zu sagen, was den Unfall konkret verursacht habe.<ref>Vorlage:Cite book/Name Vorlage:Cite book/Name Vorlage:Cite book/Name Vorlage:Cite book/Name Vorlage:Cite book/Name Vorlage:Cite book/Name Vorlage:Cite book/Name Vorlage:Cite book/Name, Martin C. Evans: Brazilian officials: Crash investigation will take 10 more months, Newsday, Melville, NY, 16. November 2006 (englisch).Vorlage:Cite book/URL Vorlage:Cite book/URL Vorlage:Cite book/Meldung Vorlage:Cite book/Meldung Vorlage:Cite book/Meldung2</ref>

Die Erkenntnisse der Unfalluntersuchung

Die brasilianische Untersuchungsbehörde CENIPA veröffentlichte am 8. Dezember 2008 den abschließenden Unfallbericht.<ref name="Cenipa" /> Außerdem wurde eine offizielle englische Übersetzung auf der Webseite des US-amerikanischen National Transportation Safety Board veröffentlicht.<ref name="NTSBfinal" />

Bei der Rekonstruktion spielten die Flugdatenschreiber, die Stimmenrecorder und die Aufzeichnungen der Flugsicherung eine zentrale Rolle. Die amerikanischen Piloten gaben bereitwillig und konsistent Auskunft, mit einer Ausnahme, nämlich wie es zum Ausfall des Transponders kam. In diesem Punkt waren ihre Aussagen widersprüchlich und widersprachen auch den aufgezeichneten Daten. Die brasilianischen Fluglotsen verweigerten auf Anraten ihrer Anwälte jede mündliche Auskunft, weil bereits ein Strafverfahren eingeleitet worden war. Dadurch konnten einige Fragen nicht beantwortet werden, die die Abläufe bei der Flugsicherung betrafen.

Der Unfallbericht nennt eine ganze Reihe von Fehlern vor allem der Fluglotsen, aber auch der Besatzung der N600XL, die erst in ihrer Gesamtheit zum Unfall führten. Die einzigen, die keinen Fehler gemacht hatten, war die Besatzung der später abgestürzten brasilianischen Boeing 737 PR-GTD. Die News-Webseite der Fachzeitschrift Flight International ordnete ein, dass am Beginn aller Vorgänge der Verlust einer effektiven Flugverkehrskontrolle gestanden habe („Loss of 'effective air traffic control' at root of 2006 Legacy 600, Gol 737 collision“).<ref>NTSB: Loss of 'effective air traffic control' at root of 2006 Legacy 600, Gol 737 collision, Flight Global, 11. Dezember 2008</ref> Der Unfallbericht enthält eine lange Liste von Empfehlungen betreffend die Organisation der Flugsicherung, der Schulung der Piloten, der Verfahren bei Transponder- und Funkausfall und der Ausgestaltung der Cockpitinstrumente.

Ablauf der Ereignisse

Am 25. September 2006 reisten die Piloten in die Dreiviertelmillion-Einwohner Stadt São José dos Campos (Flughafen-Code SBSJ), etwa 80 km östlich der südostbrasilianischen Metropole São Paulo, wo der Flugzeughersteller Embraer seinen Hauptsitz hat, um für ihren Arbeitgeber, das US-amerikanische Flugunternehmen ExcelAire Services, Inc., die Embraer Legacy 600 mit dem Kennzeichen N600XL entgegenzunehmen und nach Fort Lauderdale (KFLL) in Florida zu fliegen. Der Flug war ursprünglich für den 30. September geplant, wurde dann aber kurzfristig auf den 29. September vorverlegt. Das erste Teilstück sollte nach Manaus (SBEG) am Amazonas führen, wo ein Tankstopp geplant war.

Für beide Piloten war es der erste Flug auf diesem Flugzeugtyp und sie waren auch mit der eingebauten Avionik nicht vertraut. Ihre Typeneinweisung hatte in den USA im Simulator stattgefunden. In der Zeit zwischen Ankunft der Piloten im Embraer-Werk und dem Überflug in die USA fanden mit einem Werkspiloten drei Abnahmeflüge statt, die aber keine Ausbildung enthielten. Keiner der Piloten war zuvor in Brasilien geflogen und sie waren auch noch nie zusammen geflogen. Gleichwohl betrachteten beide Piloten diesen Flug als einen Routineflug.

Am Tag des Flugs fand vormittags noch die Übergabezeremonie für das Flugzeug mit einem Essen statt. Da Manaus inmitten des Urwalds liegt, wollten die Piloten den Flug unbedingt bei Tageslicht durchführen. Deshalb standen sie unter Zeitdruck und führten die Flugvorbereitung nur unvollständig durch, ein Briefing fand überhaupt nicht statt.

Der eingereichte Flugplan sah bis Brasília (BRS VOR) eine Flughöhe von FL370 vor, nach Brasília sollte der Flug auf FL360 fortgeführt werden. Die Flugflächen von Brasília nach Manaus sind grundsätzlich gerade (FL340, 360, 380 …) und umgekehrt ungerade. Der Flugplan wurde so bewilligt, ins System der Flugsicherung eingespeist und erschien in der Folge auch so auf den Bildschirmen der Lotsen. Den Piloten wurde jedoch vor dem Start nicht die gesamte Streckenfreigabe übermittelt, sondern nur der erste Teil bis Brasília, mithin also nur FL370 erwähnt. Entgegen der Vorschrift nannte der Lotse dabei keine ausdrückliche Freigabegrenze. Dies führte dazu, dass die Piloten der falschen Meinung waren, dass sie die gesamte Streckenfreigabe erhalten hätten und während des ganzen Fluges auf FL370 bleiben sollten.

Um 14:51 Uhr Lokalzeit<ref>(Im Unfallbericht sind alle Zeiten in UTC angegeben. Zur Umrechnung in die Lokalzeit sind 3 Stunden abzuziehen, also: LT=UTC–3.)</ref> startete das Flugzeug in São José dos Campos und stieg auf seine Reiseflughöhe von FL370. Sobald die Reiseflughöhe erreicht war, begannen die Piloten sich mit der Zwischenlandung in Manaus zu beschäftigen. Dabei nahmen sie zum ersten Mal ein NOTAM zur Kenntnis, wonach in Manaus wegen Bauarbeiten nur eine verkürzte Piste zur Verfügung stand. Dieses Notam hatten sie vor dem Flug erhalten, aber wegen des Zeitdrucks noch nicht gelesen. Die gemäß dem Notam noch zur Verfügung stehende Piste war für das Flugzeug sehr kurz, deshalb nahmen sie den Laptop hervor und rechneten mit Hilfe eines speziellen Programms verschiedene Szenarien durch. Diese Tätigkeit, die eigentlich zur Flugvorbereitung am Boden gehört, dauerte bis kurz vor dem Zusammenstoß und absorbierte einen großen Teil ihrer Aufmerksamkeit. Das trug nach Auffassung der Untersuchungskommission wesentlich dazu bei, dass sie später weder den Transponderausfall bemerkten noch die lückenhaften Übermittlungen der Lotsen hinterfragten. Darüber hinaus behinderte der aufgeklappte Laptop auch die Sicht auf die Fluginstrumente.

Noch vor Brasília wurde die N600XL von einem Fluglotsen an den nächsten übergeben. Diese Übergabe fand deutlich früher statt, als es die Sektoreneinteilung der Flugsicherung vorsah, war aber an sich so zulässig. Allerdings trug sie dazu bei, dass der neue Lotse vergaß, von den Piloten nach dem Überflug von BRS VOR den Höhenwechsel auf FL360 zu verlangen. Die Tatsache, dass BRS VOR außerhalb seines zugeteilten Sektors lag, dürfte dabei vermutlich eine Rolle gespielt haben. Die Piloten ihrerseits hatten gar keine Höhenänderung erwartet, da sie ja der Meinung waren, sie wären für die gesamte Strecke auf FL370 freigegeben.

Ziemlich genau zu diesem Zeitpunkt fiel der Transponder der N600XL aus. Der Grund für diesen Ausfall war nicht mehr eindeutig zu rekonstruieren, jedoch spricht alles dafür, dass der Verantwortliche Pilot (PIC/Pilot in Command) ihn versehentlich ausschaltete, als er an der kombinierten Bedieneinheit, mit der er nicht vertraut war, den Treibstoffverbrauch und die Funkfrequenzen kontrollierte. Ein Transponderausfall wird zwar im Cockpit angezeigt, jedoch nur wenig prominent: es blinkt nichts und es erfolgt auch keine akustische Warnung. Die Piloten bemerkten den Transponderausfall nicht. Dazu beigetragen hat neben der Unvertrautheit mit dem Cockpit auch die Beschäftigung mit den Berechnungen für die Zwischenlandung in Manaus. Auch die lockere Stimmung im Cockpit dürfte eine Rolle gespielt haben.

Der Transponderausfall hatte zur Folge, dass die N600XL auf dem Bildschirm des Lotsen nur noch als Primärziel ohne Flughöhe angezeigt wurde. Obwohl der Fluglotse die Maschine auf FL370 übernommen und nie eine Höhenänderung verlangt hatte, war er nun der festen Meinung, das Flugzeug fliege wie im Flugplan vorgesehen auf FL360. Entgegen der Vorschrift ergriff der Fluglotse nach dem Transponderausfall, der auf seinem Radar wenig prominent angezeigt wird und von dem er daher wohl auch keine Kenntnis hatte, keine weiteren Maßnahmen und informierte auch die Piloten nicht über den Ausfall.

Eine weitere Folge des Transponderausfalls war, dass die Zusammenstoßwarnung (TCAS) nicht mehr funktionierte. Da sich die Piloten des Transponderausfalls nicht bewusst waren, glaubten sie weiterhin, mit funktionierendem TCAS zu fliegen.

Kurz nach dem Transponderausfall fand bei den Lotsen ein Schichtwechsel statt. Der ablösende Lotse wurde informiert, die N600XL fliege auf FL360. Dieser hinterfragte die Information nicht und ergriff ebenfalls keine Maßnahmen bezüglich des Transponderausfalls.

Das Flugzeug näherte sich nun einer Gegend, die von der zugeteilten Funkfrequenz von 125,05 MHz nicht mehr abgedeckt wurde. Deshalb verlangte der Lotse einen Frequenzwechsel auf 135,90 MHz. Diese Übermittlung erreichte die Piloten aber bereits nur noch unvollständig, so dass sie nun für den Lotsen unerreichbar waren.

Zwischenzeitlich hatten die Piloten ihre Berechnungen beendet und den Laptop wieder verstaut.

Um 16:39:50 Uhr Lokalzeit verließ der PIC das Cockpit und ging auf die Toilette. Der Copilot versuchte nun auf mehreren Frequenzen erfolglos, den Fluglotsen zu erreichen. Da er allein im Cockpit war, wurde er dadurch stark abgelenkt, was dazu beigetragen haben dürfte, dass er die Transponderwarnung immer noch nicht bemerkte, obwohl diese auf der gleichen Bedieneinheit dargestellt wurde, mit der auch die Funkfrequenzen eingestellt werden. Die Kontaktversuche blieben unter anderem auch deshalb erfolglos, weil einerseits auf der Jeppesen-Karte teilweise falsche Frequenzen standen, andererseits aber auch die Flugsicherung nicht alle publizierten Frequenzen aufgeschaltet hatte. Insbesondere wurde vorschriftswidrig die internationale Notfrequenz 121,50 MHz nicht abgehört, welche der Copilot ebenfalls versuchte.

Um 16:53:30 Uhr übergab der Lotse die N600XL an den nächsten Sektor und informierte den neuen Lotsen über die vermeintliche Flughöhe FL360, während das Flugzeug tatsächlich immer noch auf FL370 flog.

Um 16:53:39 Uhr strahlte der neue Lotse eine Blindmeldung aus, in der er N600XL aufforderte, auf die Frequenz 123,32 oder 126,45 MHz zu wechseln. Dieser Funkspruch wurde vom Copiloten empfangen, jedoch nicht vollständig verstanden. Der Copilot versuchte nachzufragen, konnte allerdings keinen Kontakt zum Lotsen mehr herstellen. Erschwert wurden die Kontaktversuche zusätzlich dadurch, dass der Lotse noch mit anderen Flugzeugen in Kontakt stand, was die Frequenz belegte. Währenddessen wurde N600XL auf dem Bildschirm des Lotsen weiterhin nur als Primärziel ohne Höheninformation dargestellt. Auch dieser Lotse ergriff keine Maßnahmen, insbesondere informierte er auch nicht die sich auf Gegenkurs nähernde Boeing PR-GTD.

Um 16:55:46 Uhr, also 68 Sekunden vor dem Zusammenstoß, kam der PIC nach 16 Minuten Abwesenheit ins Cockpit zurück. Der Copilot schilderte ihm die Situation, soweit er sie überblickte. Trotz seiner langen Abwesenheit unterließ es der PIC, nach seiner Rückkehr systematisch alle Fluginstrumente zu überprüfen. Damit vergab er die letzte Gelegenheit, den Transponderausfall zu bemerken.

Um 16:56:54 Uhr erfolgte ein heftiger Schlag. Die Piloten begriffen sofort, dass sie mit etwas kollidiert sein mussten. Gesehen hatten sie aber nichts.

Die Embraer N600XL war mit der in entgegengesetzter Richtung korrekt auf FL370 fliegenden Boeing PR-GTD zusammengestoßen, die sich mit 154 Personen an Bord auf einem Linienflug von Manaus (SBEG) nach Brasília (SBBR) befand.

Um 16:59:13 Uhr, knapp 2½ Minuten nach der Kollision, bemerkte der Copilot, dass der Transponder ausgeschaltet war und schaltete ihn wieder ein. Auf dem Bildschirm des Lotsen erschien die N600XL wieder als Sekundärziel mit allen Informationen.

Die Embraer N600XL verlor beim Zusammenstoß ein Winglet und Teile des Höhenleitwerks. Sie blieb aber flugfähig und konnte auf dem Militärflugplatz Campo de Provas Brigadeiro Veloso (SBCC) bei Novo Progresso im Staat Pará landen.

Der Boeing PR-GTD wurden sieben Meter des linken Flügels abgetrennt. Der dadurch entstehende asymmetrische Auftrieb konnte mit dem verbleibenden rechten Querruder nicht kompensiert werden. Das Flugzeug ging sofort in einen Spiralsturz über. Durch die sich dabei entwickelnden enormen Kräfte brach es noch in der Luft auseinander.

Schadensersatzklage

Am 6. November 2006 haben die Familien von zehn der Opfer eine Klage auf Schadensersatz gegen ExcelAire und Honeywell eingereicht, die auf der Anschuldigung beruht, die Piloten der Legacy seien auf einer „falschen Höhe“ geflogen und dass der von Honeywell hergestellte Transponder zum Zeitpunkt der Kollision nicht funktionierte.<ref>BBC: US firms sued over Brazil crash, 6. November 2006 (englisch)</ref> Weitere Klagen im Namen anderer Hinterbliebenen wurden nachfolgend eingereicht; sie stützen sich auf ähnliche Beschuldigungen.<ref name="apD8LADK388" />

Der Anwalt der Legacy-Besatzung, der in Miami praktizierende Robert Torricella, antwortete auf die Anschuldigungen, dass die Besatzung aufgrund internationaler Bestimmungen Flugfreigaben und Anweisungen der Flugkontrolle einen vorher eingereichten Flugplan überstimmen würden und in diesem Falle

„[…] verlangte der von der Flugsicherung zum Abflugzeitpunkt freigegebene Flugplan von der Legacy auf dem gesamten Weg nach Manaus bei 37.000 Fuß zu fliegen und, da gegenteilige Anweisungen der Flugsicherung fehlten, war die Legacy verpflichtet dem freigegebenen Flugplan zu befolgen. Wenn die Untersuchungsergebnisse veröffentlicht werden, sind wir sicher, dass die ExcelAire-Piloten frei der Schuld sein werden.“<ref>Aero-news.net: ExcelAire: Lawsuits Regarding Gol Jet Accident Premature, 9. November 2006 (englisch)</ref>

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Ein Sprecher für Honeywell stellte fest, dass „Honeywell keine Kenntnis von irgendwelchen Beweisen hat, die andeuten, dass seine Transponder in der Embraer Legacy nicht ordnungsgemäß funktionierten oder dass Honeywell für den Unfall verantwortlich sei“.<ref>International Herald Tribune: Lawyers for Brazil air crash victims file suit in New York City, 6. November 2006 (englisch)</ref>

Siehe auch

Liste von Flugzeugkollisionen in der Luft
Flugzeugkollision von Charkhi Dadri – ein Flugunfall über Indien. Dabei wurden an Bord der beiden Maschinen alle 349 Insassen getötet.
Flugzeugkollision von Überlingen – Am 1. Juli 2002 kollidierten eine Tupolew 154 der Bashkirian Airlines und eine Boeing 757 der DHL über den Bodensee. Insgesamt fanden bei diesem Unfall 71 Menschen den Tod.
Listen von Luftfahrt-Zwischenfällen

Weblinks

Commons: Gol-Transportes-Aéreos-Flug 1907 – Sammlung von Bildern, Videos und Audiodateien

Wikinews: Boeing 737-800 mit 155 Menschen in Brasilien abgestürzt – in den Nachrichten

Nachrichtenseite der brasilianischen Luftverkehrsbehörde über den Unfall. Ehemals im Vorlage:IconExternal (nicht mehr online verfügbar); abgerufen im Jahr 2006
Bild des abgestürzten Flugzeugs PR-GTD (Airliners.net)
Cachimbo Air Base Website (portugiesisch)
Aviation Safety Network: Flugunfalldaten und -bericht des GOL-Flugzeugs und der Embraer Legacy

Einzelnachweise