Dipyridamol
Dipyridamol ist ein Arzneistoff mit thrombozytenaggregationshemmender Wirkung, der zur Thrombose- und Embolieprophylaxe erstmals durch die Firma Boehringer Ingelheim unter dem Handelsnamen Persantin auf den Markt kam. Heute wird der Arzneistoff in Kombination mit Acetylsalicylsäure (ASS) unter dem Handelsnamen Aggrenox (in Österreich: Asasantin) vertrieben. Diese Kombination wird zur Rezidivprophylaxe einer zerebralen Ischämie (TIA bzw. Schlaganfall) verordnet, wenn im Einzelfall von einem erhöhten Rezidivrisiko ausgegangen wird. Der erhöhte Nutzen dieser Kombinationstherapie im Vergleich zu einer alleinigen ASS-Gabe ist derzeit jedoch strittig.
Pharmakodynamik
Es werden zwei Wirkungsmechanismen unterschieden. Einerseits wirkt Dipyridamol als spezifischer Blocker von Adenosintransportern und hemmt so die Wiederaufnahme von Adenosin in die Präsynapse. Es steht mehr Adenosin zur Verfügung, welches über einen Gs gekoppelten Rezeptor an der koronaren Gefäßmuskelzelle über cAMP eine Relaxation auslöst. Dieses Erklärungsmodell wird zur Erklärung der Anwendung als Koronardilatator sowie in der Diagnostik (s. u.) herangezogen. Die Anwendung in der Therapie ist aufgrund des Steal-Effektes (s. u.) obsolet.<ref>Karow/Lang, Pharmakologie und Toxikologie, 17. Auflage.</ref>
Ein weiterer Wirkungsmechanismus ist die Hemmung der Phosphodiesterase, in Thrombozyten kommt es so zu einem Anstieg von cAMP, dadurch wiederum wird die Konzentration von freiem Ca2+ im Cytosol der Thrombozyten gesenkt. Dieser Effekt führt zu einer reduzierten Thrombozytenaggregation. Dies erklärt die Wirksamkeit bei der Schlaganfallprophylaxe.<ref>B. Deuticke, E. Gerlach: Kompetitive Hemmung der Adenosin-Desaminase als mögliche Ursache der coronardilatierenden Wirkung einer Pyrimidopyrimidin-Verbindung, Naunyn-Schmiedeberg's Archives of Pharmacology, Band 255, 1966, S. 107–119. doi:10.1007/BF00544874.</ref>
Anwendungsbeschränkungen und Nebenwirkungen
Bei rückenmarksnahen Regionalanästhesie-Verfahren (Spinalanästhesie bzw. Periduralanästhesie) sollte die Kombination von Dipyridamol und ASS 48 Stunden vorher abgesetzt werden, kann aber sofort nach dem Eingriff wieder gegeben werden.<ref>Wiebke Gogarten, Hugo Van Aken: Perioperative Thromboseprophylaxe – Thrombozytenaggregationshemmer – Bedeutung für die Anästhesie In: AINS – Anästhesiologie · Intensivmedizin · Notfallmedizin · Schmerztherapie. 47, 2012, S. 242–252; doi:10.1055/s-0032-1310414.</ref><ref>S. A. Kozek-Langenecker, D. Fries, M. Gütl, N. Hofmann, P. Innerhofer, W. Kneifl, L. Neuner, P. Perger,T. Pernerstorfer, G. Pfanner et al.: Lokoregionalanästhesien unter gerinnungshemmender Medikation. Empfehlungen der Arbeitsgruppe Perioperative Gerinnung (AGPG) der Österreichischen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (ÖGARI). In: Der Anaesthesist, 2005, Volume 54, Number 5, S. 476–484; doi:10.1007/s00101-005-0827-0.</ref>
Diagnostik
Ein weiteres Einsatzgebiet von Dipyridamol ist die Myokardszintigrafie und die Belastungsechokardiografie. Durch Verabreichung der Substanz unter kontrollierten Bedingungen (EKG-Monitoring, Blutdruckmessung, Notfallbereitschaft) kann eine medikamentöse Herzbelastung erreicht werden und die Perfusion des Myocards mittels Einzelphotonen-Emissionscomputertomographie (SPECT), bzw. die Wandbewegung mit Ultraschall beurteilt werden.
Dipyridamol wirkt als Vasodilator, erweitert also gesunde Gefäße, die daraufhin einen erhöhten Blutfluss aufweisen. Stenosierte Gefäße bleiben verengt, so dass es dort – im Verhältnis zu den nun erweiterten gesunden Gefäßen – zu einer weiteren Abnahme der Durchblutung kommt. Diesen Effekt nennt man Steal-Effekt (s. o.) Die Myokardzellen werden nun nicht mehr ausreichend versorgt, was zur Ischämie führt<ref name="PMID18579481">R. Sicari, P. Nihoyannopoulos u. a.: Stress echocardiography expert consensus statement: European Association of Echocardiography (EAE) (a registered branch of the ESC). In: European journal of echocardiography, Band 9, Nummer 4, Juli 2008, S. 415–437, doi:10.1093/ejechocard/jen175. PMID 18579481.</ref> (Antidot: Theophyllin).<ref>G. Herold (Hrsg.): Innere Medizin. 2010, S. 231.</ref>
Kombination mit Acetylsalicylsäure
Heute wird der Arzneistoff in Kombination mit Acetylsalicylsäure (Aggrenox, früher Asasantin) vertrieben. Der erhöhte Nutzen dieser Kombinationstherapie im Vergleich zu einer alleinigen ASS-Gabe ist derzeit jedoch umstritten.
Der JASAP-Studie zufolge, die in Japan durchgeführt wurde, treten unter der Kombination von Dipyridamol mit ASS 1,47 Mal mehr Schlaganfälle auf als unter ASS alleine; auch die Kopfschmerzrate war erhöht.<ref name="Uchiyama">Shinichiro Uchiyama, Yasuo Ikeda u. a.: The Japanese Aggrenox (Extended-Release Dipyridamole plus Aspirin) Stroke Prevention versus Aspirin Programme (JASAP) Study: A Randomized, Double-Blind, Controlled Trial. In: Cerebrovascular Diseases. 31, 2011, S. 601–613, doi:10.1159/000327035.</ref><ref name="aerzteblatt.de">Vorlage:Internetquelle</ref> Die von der Herstellerfirma Boehringer Ingelheim selbst initiierte JASAP-Studie konnte die Überlegenheit von Dipyridamol/ASS gegenüber ASS nicht nachweisen.<ref>Vorlage:Internetquelle</ref> Im Jahr 2011 wurde trotz des Kostenunterschiedes zwischen der Kombinationstherapie und ASS (Tagesdosis: 1,60 € vs. 0,03 €) in der Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie die Kombinationstherapie mit ASS/Dipyridamol zur Sekundärprophylaxe des Schlaganfalls bei Patienten mit hohem Rezidivrisiko empfohlen.<ref name="aerzteblatt.de" />
Laut einer statistischen Auswertung des IQWiG ist die Kombination aus ASS und Dipyridamol zur Vermeidung erneuter Schlaganfälle nach erstmaligem Schlaganfall nicht wirksamer als die alleinige Gabe von ASS oder Clopidogrel.<ref>Abschlussbericht A09-01 (PDF; 103 kB) Dipyridamol + ASS nach Schlaganfall oder TIA. IQWiG, 14. Februar 2011.</ref> Die Nutzenbewertung des IQWiG-Berichts beruht dabei auf der statistischen Auswertung der Ergebnisse von sechs Studien, u. a. ESPS-2,<ref>H.C. Diener, L. Cunha u. a.: European Stroke Prevention Study 2. Dipyridamole and acetylsalicylic acid in the secondary prevention of stroke. In: Journal of the Neurological Sciences. 143, 1996, S. 1–13, doi:10.1016/S0022-510X(96)00308-5.</ref> ProFESS<ref>Ralph L. Sacco, Hans-Christoph Diener u. a.: Aspirin and Extended-Release Dipyridamole versus Clopidogrel for Recurrent Stroke. In: New England Journal of Medicine. 359, 2008, S. 1238–1251, doi:10.1056/NEJMoa0805002.</ref> und JASAP.<ref name="Uchiyama" /> Die Ergebnisse der ESPRIT-Studie<ref>ESPRIT Study Group: Aspirin plus dipyridamole versus aspirin alone after cerebral ischaemia of arterial origin (ESPRIT): randomised controlled trial. In: The Lancet, 367, 2006, S. 1665–1673, doi:10.1016/S0140-6736(06)68734-5.</ref><ref>ESPRIT Study Group; P. H. Halkes, J. van Gijn, L J. Kappelle, P. J. Koudstaal, A. Algra: Medium intensity oral anticoagulants versus aspirin after cerebral ischaemia of arterial origin (ESPRIT): a randomised controlled trial. In: The Lancet Neurology. Jg. 6, Nr. 2, 2007, S. 115–124.</ref> wurden in der Nutzenbewertung durch das IQWiG nicht berücksichtigt.<ref>Vorlage:Internetquelle</ref> Der Gemeinsame Bundesausschuss nahm den Bericht des IQWiG als Grundlage für seinen Beschluss vom 16. Mai 2013, das Medikament von der Verordnung auszuschließen.<ref>Vorlage:Internetquelle</ref><ref>Vorlage:Internetquelle</ref> Das Bundesministerium für Gesundheit bat jedoch auf der Grundlage von Informationen des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM), das einen Widerspruch zwischen der Nutzen-Risiko-Bewertung der Zulassungsbehörde und der Bewertung der Zweckmäßigkeit durch das IQWiG sieht, vor der Inkraftsetzung des Beschlusses den B-GA um eine ergänzende Stellungnahme.<ref>Die Beschlüsse und Stellungnahmen zur Arzneimittel-Richtlinie – Anlage III: Dipyridamol in Kombination mit Acetylsalicylsäure sind im Informationsarchiv des G-BA dokumentiert.</ref><ref>Vorlage:Internetquelle</ref><ref>Vorlage:Internetquelle</ref><ref>Vorlage:Internetquelle</ref> Der Verordnungsausschluss ist am 1. April 2014 in Kraft getreten.<ref>Vorlage:Internetquelle</ref>
Handelsnamen
Monopräparate
Persantin (A)
Kombinationspräparate
Aggrenox (D), Asasantin (A, CH)<ref>Rote Liste Online, Stand: September 2009.</ref><ref>AM-Komp. d. Schweiz, Stand: September 2009.</ref><ref>AGES-PharmMed, Stand: September 2009.</ref>
Einzelnachweise
<references />