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2025-09-11T07:22:27Z

Einleitung: typo

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{{Infobox ICD
| BREITE =
| 01-CODE = H49.1
| 01-BEZEICHNUNG = Lähmung des N. trochlearis [IV. Hirnnerv]
}}
{{Infobox International Classification of Diseases 11
| Code-01 = 9C81.1
| Data-01 = Lähmung des Nervus trochlearis
}}

Die '''Trochlearisparese''' ist eine [[Läsion]] des [[Nervus trochlearis]], des IV. [[Hirnnerv]]en. Die Folge ist eine [[Lähmung]] des [[Musculus obliquus superior]], des schrägen, oberen [[Augenmuskel]]s. Er wird durch den N. trochlearis ausschließlich mit motorischen Fasern innerviert. Eine Trochlearisparese kann partiell oder vollständig, einseitig oder beidseitig auftreten.

== Symptomatik ==
Primär besteht ein Funktionsverlust des betroffenen Muskels mit entsprechender [[Schielen|Schielstellung]] und Vergrößerung der Abweichung bei Blick in Muskelzugrichtung ([[Inkomitanz]])<ref name="Wieser">D. Wieser: ''[Illustration of the incomitance pattern in congenital unilateral obliquus superior paresis with the synoptometer (author’s transl)].'' In: ''Klinische Monatsblätter für Augenheilkunde'', Februar 1981, Band 178, Nummer 2, S. 95–101; [[doi:10.1055/s-2008-1055306]]. PMID 7230707, {{ISSN|0023-2165}}.</ref>. Der M. obliquus superior erfüllt in Abhängigkeit von der jeweiligen Blickrichtung des [[Auge]]s und bedingt durch seinen anatomischen Verlauf drei unterschiedliche Funktionen: eine senkende (''Infraduktion''), eine innenrollende (''Inzykloduktion'') und eine außenwendende (''Abduktion''). Ein Funktionsverlust bedeutet demnach, dass blickrichtungsabhängig ein Höherstand, eine Verrollung zur Schläfe (außen) und eine Schielabweichung in Richtung der Nase (innen), ggf. mit zusätzlicher [[Alphabet-Symptom|V-Symptomatik]] bei Auf- und Abblick, besteht. Entsprechend treten [[Doppelbilder]] auf, die analog der [[Deviation (Medizin)|Deviation]] horizontal, vertikal und verkippt wahrgenommen werden.

In dieser Situation ist der Patient in der Regel bemüht, durch Einnahme einer kompensatorischen [[Kopfzwanghaltung|Kopfzwangshaltung]] die störenden Doppelbilder zu beseitigen und [[Binokularsehen|binokulares Einfachsehen]] zu erlangen. Eine entsprechende Kompensation besteht häufig in der Neigung des Kopfes zur gesunden Seite. Neigt man den Kopf hingegen zur kranken Seite, wird ein auffälliger Höherstand des befallenen Auges sichtbar. Dieses Phänomen bezeichnet man auch als ''[[Alfred Bielschowsky|Bielschowsky]]-Phänomen''.

Ein weiteres, klassisches Symptom für eine Parese findet sich in der Unterscheidung zwischen Primär- und Sekundärschielwinkel. Unter Primärwinkel versteht man die gemessene Schielabweichung bei [[Fixation (Auge)|Fixation]] mit dem gesunden Auge, unter Sekundärwinkel diejenige, die bei Fixation mit dem betroffenen Auge gemessen wird. Bei einem Lähmungsschielen ist nach dem ''Heringschen Gesetz der seitengleichen Innervation'' der Sekundärwinkel immer größer als der Primärwinkel.

Bei '''beidseitig''' auftretenden Trochlearisparesen ist es durchaus möglich, dass bei Blick geradeaus in die Ferne ([[Augenbewegung#Grundlagen der Augenbewegung|Primärposition]]) und bei Blickhebung eine auffällige Schielabweichung fehlt und nur bei Blick nach rechts oder links zu Tage tritt. Gleichwohl klagen Patienten in allen Blickrichtungen über Sehstörungen, da es bei Ausfall der einwärts rollenden Wirkung zu einem sich summierenden Verrollungsschielen nach außen (''Exzyklotropie'') kommt.

== Ursachen ==
Häufige Ursache einer Trochlearisparese sind [[Schädel-Hirn-Trauma|Schädel-Hirn-Verletzungen]], [[Aneurysma|Aneurysmen]], [[Tumor]]e, [[Mikroangiopathie]]n oder [[Schlaganfall|Schlaganfälle]], aber auch Entzündungsprozesse. Da der N. trochlearis als einziger Hirnnerv vollständig kreuzt, werden die beiden Trochlearisnerven an der Kreuzungsstelle auf der Rückseite des [[Hirnstamm]]es unterhalb der [[Vierhügelplatte]] besonders häufig bei Schädeltraumen in Mitleidenschaft gezogen. Weiter gibt es angeborene und frühkindlich erworbene Trochlearisparesen, die jedoch eine andere Symptomatik aufweisen.

== Diagnostik ==
Wie bei allen neurologischen Störungen liegt die Behandlung nach Klärung der Ursache zunächst in erster Linie in der Hand eines Neurologen.<ref>Kommission „Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie“ (Hrsg.): ''Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie.'' 3., überarbeitete Auflage. Georg Thieme, Stuttgart u. a. 2005, ISBN 3-13-132413-9, Stichwort: Periphere Augenmuskel- und -nervenparesen; AWMF-Leitlinien-Register: Nr. 030/033.</ref>

Die [[Strabologie|strabologische]] Diagnostik, durchgeführt durch eine [[Orthoptist]]in bzw. [[Facharzt für Augenheilkunde|Augenarzt]], besteht in der genauen Messung der Schielwinkel in verschiedenen Blickrichtungen und bei unterschiedlicher Fixation, in der Beurteilung der monokularen Exkursionsfähigkeit(en), des Feldes binokularen Einfachsehens und der eingenommenen Kopfzwangshaltung. Hierfür eignen sich als apparative Untersuchungsumgebung das [[Haploskop|Synoptometer]],<ref name="Wieser" /> bei Freiraumuntersuchungen die so genannte ''Tangententafel nach [[Heinrich Harms (Mediziner, 1908)|Harms]]'' in Kombination mit einem Dunkelrotglasfilter.

{{Anker|Bielschowsky-Kopfneigetest}}
Eine weitere diagnostische Abklärung bringt der sogenannte ''[[Alfred Bielschowsky|Bielschowsky]]-Kopfneigetest''. Hier wird bei Neigung des Kopfes zur befallenen Seite ein deutlicher Höherstand des paretischen Auges sichtbar, bei Neigung zur gesunden Seite jedoch bleibt eine Schielabweichung aus bzw. ist stark reduziert. Dieses Phänomen wird mit Ausgleichsinnervationen der geraden Vertikalmotoren aufgrund der physiologischen Gegenrollung und der fehlenden einwärtsrollenden Wirkung des M. obliquus superior erklärt.

== Therapie ==
Je nach Ausmaß der Schielabweichung kann man ggf. mit Prismengläsern eine relative Verbesserung der Situation erreichen. Sollte sich nach Ablauf von etwa 6–9 Monaten keine zufriedenstellende Rückbildung der Lähmung eingestellt haben, kann eine zusätzliche [[Augenoperation#Augenmuskel-Operationen|Schieloperation]] zur Reduzierung der ''Zyklotropie'' und Kopfzwangshaltung indiziert sein. Art und Umfang hängen von den jeweiligen Befunden ab. Als wirksam haben sich muskelstärkende Eingriffe mittels ''Vorlagerung'' oder ''Faltung'' des betroffenen M. obliquus superior erwiesen, ebenso die den gleichseitigen [[Musculus obliquus inferior|M. obliquus inferior]] schwächende ''Rücklagerung'' oder ''Tenotomie''. Auch eine [[Botulinumtoxin]]-Behandlung zur Schwächung des antagonistischen Muskels ist möglich.

Eine Intervention an den geraden Vertikalmotoren empfiehlt sich weniger, da hier offenbar fast ausschließlich die Vertikaldeviationen verbessert werden und die rotatorischen Komponenten zu wenig Berücksichtigung finden.

== Differentialdiagnose ==
* Eine – insbesondere angeborene – Trochlearisparese ist immer abzugrenzen von einem nichtparetischen, konkomitierenden oder dekompensierten [[Strabismus sursoadductorius]].
* Des Weiteren sollte bei posttraumatischen Störungen des M. obliquus superior auch eine Verletzung der [[Rollknorpel|Trochlea]] in Betracht gezogen werden.
* Bei der Beurteilung der eingenommenen Kopfzwangshaltung sollte ggf. ein [[Torticollis]] spasticus ausgeschlossen sein.
* Ein [[dissoziiertes Höhenschielen]] ist ebenfalls mittels geeigneter Untersuchung auszuschließen.

== Siehe auch ==
* [[Okulomotoriusparese]]
* [[Abduzensparese]]
* [[Obliquus-superior-Myokymie]]

== Leitlinien ==
* [http://www.augeninfo.de/leit/leit27.htm Leitlinie 27 von BVA und DOG: Paretisches Schielen]
* [http://www.augeninfo.de/leit/leit27a.htm Leitlinie 27a von BVA und DOG: Augenmuskeloperation wegen paretischen Schielens]

== Literatur ==
* Herbert Kaufmann (Hrsg.): ''Strabismus.'' Unter Mitarbeit von Wilfried de Decker u. a. Enke, Stuttgart 1986, ISBN 3-432-95391-7.

== Einzelnachweise ==
<references />

{{Gesundheitshinweis}}

[[Kategorie:Strabologie]]
[[Kategorie:Neuroophthalmologie]]
[[Kategorie:Hirnnervenerkrankung]]
[[Kategorie:Krankheitsbild in der Augenheilkunde]]
[[Kategorie:Krankheitsbild in der Neurologie]]

Trochlearisparese - Versionsgeschichte

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