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2025-06-30T08:06:08Z

Pharmakologie: BKL Fix

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Die '''sequenzielle''' (nach alter [[Rechtschreibreform|Rechtschreibung]] auch noch: ''sequentielle'') '''Nephronblockade''' ist ein [[Pharmakologie|pharmakologisches]] Konzept zur Behandlung von [[Nierenversagen]]<ref name=":0">{{Literatur |Autor=Gesine Weckmann, Jean-François Chenot, Sylvia Strack |Titel=Versorgung von Patienten mit chronischer nicht-dialysepflichtiger Nierenerkrankung in der Hausarztpraxis. S3-Leitlinie, AWMF-Register-Nr. 053-048, DEGAM-Leitlinie Nr. 2 |Hrsg=Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin |Ort=Berlin |Datum=2019 |Online=https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/053-048l_S3_Versorgung-von-Patienten-mit-nicht-dialysepflichtiger-Niereninsuffizienz__2021-01.pdf}}</ref> und [[Herzinsuffizienz]]<ref name=":1">{{Literatur |Autor=Jacob C. Jentzer, Tracy A. DeWald, Adrian F. Hernandez |Titel=Combination of loop diuretics with thiazide-type diuretics in heart failure |Sammelwerk=Journal of the American College of Cardiology |Band=56 |Nummer=19 |Datum=2010-11-02 |ISSN=1558-3597 |DOI=10.1016/j.jacc.2010.06.034 |PMID=21029871 |Seiten=1527–1534 }}</ref> sowie von [[Ödem]]en diverser Genesen durch die Kombination mehrerer [[Diuretika]] (harntreibenden Mitteln).<ref>{{Literatur |Autor=Heinrich Knauf, Ernst Mutschler |Titel=Sequenzielle Nephronblockade: Zusatznutzen von Diuretika-Kombinationen |Sammelwerk=Pharmazie in unserer Zeit |Band=35 |Nummer=4 |Datum=2006 |ISSN=1615-1003 |DOI=10.1002/pauz.200600180 |Seiten=334–340 }}</ref>

== Physiologischer Hintergrund ==
Ein [[Nephron]] ist die funktionelle Untereinheit der Nieren; es besteht aus den Nierenkörperchen (Glomeruli) für die [[Filtration (Trennverfahren)|Filtration]] und aus Nierenkanälchen (Tubuli) für Ionentausch und [[Resorption|Rückresorption]]. Hinsichtlich des Wirkungsortes aller Diuretika wird zwischen dem [[Anatomische Lage- und Richtungsbezeichnungen#Anatomische Hauptrichtungen|proximalen]] und dem [[Anatomische Lage- und Richtungsbezeichnungen#Anatomische Hauptrichtungen|distalen]] Tubulus unterschieden. Beim distalen Tubulus wird wiederum zwischen dem ''frühdistalen'' und dem ''spätdistalen'' Tubulusabschnitt unterschieden. Der frühdistale Tubulusabschnitt heißt auch ''Pars convoluta'' oder ''distales Konvolut''; der spätdistale Abschnitt heißt auch ''Tubulus reuniens'' oder ''Verbindungstubulus''. Alle Diuretika verkleinern grundsätzlich die tubuläre ''Rückresorptionsquote'', welche ohne Behandlung bei etwa 99 Prozent des [[Primärharn]]s liegt.<ref>H. Knauf, [[Ernst Mutschler (Mediziner)|Ernst Mutschler]]: ''Diuretika'', 2. Auflage, [[Urban & Schwarzenberg]], München, Wien, Baltimore 1992, ISBN 3-541-11392-8, S. 224.</ref> Entscheidend hierbei ist insbesondere das Filtrations-Resorptions-Verhältnis von Natrium.

Die übliche Monotherapie mit einem einzelnen [[Schleifendiuretika|Schleifendiuretikum]] (blockt Na-K-2Cl-Cotransporter, kurz ''NKCC'') ist gelegentlich wirkungslos, trotz [[intravenös]]er Gabe und hoher Dosierung. Als Ursache dieser so genannten ''Diuretikaresistenz'' der Schleifendiuretika kommt eine durch ihre diuretische Wirkung im Bereich der aufsteigenden Henle-Schleife und ''frühdistalen'' Tubulus induzierte [[Kompensation (Medizin)|kompensatorisch]] erhöhte Rückresorption von [[Natrium]] und Wasser im ''spätdistalen'' Abschnitt in Frage. Durch die Kombination mit einem [[Thiaziddiuretika|Thiazid]] soll diese Rückresorption verringert werden. Diese Ansicht hinsichtlich des Wirkungsortes und damit des Wirkprinzips ist aber umstritten, da die Thiazidwirkung (blockt Natrium-Chlorid-Symporter, kurz ''NCC'') ebenfalls dem ''frühdistalen'' Tubulus zugeordnet wird.<ref>Siehe zum Beispiel: [[Gerd Herold]]: ''Innere Medizin'', Eigenverlag, Köln 2019, ISBN 978-3-9814660-8-9, S. 218. Aktuelle Bücher umgehen dieses Problem, indem sie sich nur auf den ''distalen'' Tubulusabschnitt beziehen, zum Beispiel: Andreas Ruß: ''Arzneimittel pocket'', Sonderauflage der 23. Auflage, [[Grünwald]] im Dezember 2018, ISBN 978-3-89862-790-0, S. 56.</ref><ref>{{Literatur |Autor=Arjun D. Sinha, Rajiv Agarwal |Titel=Clinical Pharmacology of Antihypertensive Therapy for the Treatment of Hypertension in CKD |Sammelwerk=Clinical Journal of the American Society of Nephrology |Band=14 |Nummer=5 |Datum=2019-05-07 |ISSN=1555-9041 |DOI=10.2215/CJN.04330418 |PMC=6500954 |PMID=30425103 |Seiten=757–764 }}</ref> Außerdem kann auch die Monotherapie mit einem Thiazid zur Diuretikaresistenz führen.<ref>{{Literatur |Autor=P. Richard Grimm, Yoskaly Lazo-Fernandez, Eric Delpire, Susan M. Wall, Susan G. Dorsey |Titel=Integrated compensatory network is activated in the absence of NCC phosphorylation |Sammelwerk=Journal of Clinical Investigation |Band=125 |Nummer=5 |Datum=2015-05-01 |ISSN=0021-9738 |DOI=10.1172/JCI78558 |PMC=4463200 |PMID=25893600 |Seiten=2136–2150 }}</ref><ref>{{Internetquelle |autor=Deutscher Ärzteverlag GmbH, Redaktion Deutsches Ärzteblatt |url=https://www.aerzteblatt.de/archiv/5687/Kombination-von-Schleifendiuretikum-und-Thiazid-Neue-Therapierichtlinien-bei-Diuretikaresistenz |titel=Kombination von Schleifendiuretikum und Thiazid: Neue Therapierichtlinien bei „Diuretikaresistenz“ |datum=1997-03-28 |sprache=de |abruf=2021-12-12}}</ref>

Eine Kombination beider Wirkstoffe soll in dieser Monotherapie-bedingten Situation die Rückresorption an jeweils anderer Stelle hemmen oder ''blockieren''. So sollen die tubuläre Rückresorptionsquote wieder verkleinert, das Herzzeitvolumen ebenfalls reduziert, der Blutdruck gesenkt, das [[Harn]]volumen vergrößert und die Ödeme ausgeschwemmt werden.

== Pharmakologie ==
Mit der ''sequenziellen Nephronblockade'' werden die Glomeruli nicht blockiert. Stattdessen werden Tubulusanteile in ihrer Funktion eingeschränkt. Dabei bezieht sich das Wort ''Blockade'' auf die eigentliche Wirkung aller Diuretika, nämlich die [[iatrogen]] beabsichtigte Verkleinerung der tubulären Rückresorption. Diese Blockierung heißt ''sequenziell'' (lateinisch: ''sequentia'' = Aufeinanderfolge, ''sequens'' = folgend), weil sie schrittweise – im Gegensatz zur [[Monotherapie]] also mit zwei oder drei verschiedenen [[Wirkstoff]]en – an nachfolgenden Tubulusabschnitten erfolgt.

Dabei ist die Kombination des Schleifendiuretikums mit einem [[Thiaziddiuretika|Thiazid-Diuretikum]] möglich, vorübergehend selbst bei Patienten mit fortgeschrittener [[Niereninsuffizienz]], bei denen Thiazide sonst [[Kontraindikation|kontraindiziert]] sind.<ref name=":0" /><ref name=":1" /><ref>{{Literatur |Autor=V. Schwenger, B.A. Remppis, R. Westenfeld, T. Weinreich, R. Brunkhorst |Titel=Dialyse- und Ultrafiltrationsverfahren bei kardiorenalem Syndrom: Empfehlung der Arbeitsgemeinschaft „Herz – Niere“ der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung e.V. und der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie e.V. |Sammelwerk=Der Kardiologe |Band=8 |Nummer=1 |Datum=2014-02 |ISSN=1864-9718 |DOI=10.1007/s12181-013-0549-5 |Seiten=26–35 }}</ref> Eine solche Kombinationstherapie bei Niereninsuffizienz erfordert Erfahrung sowie engmaschige Kontrollen (besonders von [[Kreatinin]], [[Magnesium]] und [[Kalium]] im Blut), besonders wenn zusätzlich [[Aldosteronantagonist]]en zur Vergrößerung der [[Diurese]] (sie wirken am spätdistalen Tubulusabschnitt) verordnet werden. Mehrere Kontraindikationen sind zu beachten.

Die klinische Relevanz wird beispielsweise bei der Behandlung von Niereninsuffizienten mit der Kombination eines Schleifendiuretikums mit einem Thiazid (zum Beispiel [[Hydrochlorothiazid]] (HCT; wegen unerwünschter [[Arzneimittelnebenwirkung]]en umstritten), [[Chlorthalidon]] oder ''[[Xipamid]]'', das mit den ''Benzothiadiazinderivaten'' wirkungsverwandt ist<ref>[[Pschyrembel (Medizinisches Wörterbuch)|Willibald Pschyrembel: ''Klinisches Wörterbuch'']], 267. Auflage, [[de Gruyter]], Berlin, Boston 2017, ISBN 978-3-11-049497-6, S. 1956.</ref>) deutlich: Niedrige [[Dosis|Dosen]] der Kombination sind wirksamer und zugleich nebenwirkungsärmer<ref>[[Kurt Kochsiek]], H. Gillmann, A. Schrey: ''Diuretika bei Hypertonie und Herzinsuffizienz'', [[Urban & Schwarzenberg]], München, Wien, Baltimore 1984, ISBN 3-541-10891-6, S. 23.</ref> als die (teilweise noch immer durchgeführte) hochdosierte Monotherapie mit einem Schleifendiuretikum.

Da verschiedene Diuretika verschiedene Wirkorte haben, kann eine Kombination mehrerer Präparate im Sinne eines [[Synergist (Pharmakologie)|Synergismus]] ganz allgemein sinnvoll sein, wie zum Beispiel die Kombination von Thiaziden mit [[Amilorid|kaliumsparenden Diuretika]].<ref>{{Literatur |Autor=Thomas Karow |Titel=Allgemeine und spezielle Pharmakologie und Toxikologie vorlesungsorientierte Darstellung und klinischer Leitfaden für Studium und Praxis : 2022 |Auflage=30. Auflage |Ort=Köln |Datum=2021 |ISBN=978-3-9821223-2-8 |Online= |Abruf=}}</ref>

== Literatur ==
* Ramona Volkert: ''[https://www.aerzteblatt.de/archiv/5687 Kombination von Schleifendiuretikum und Thiazid: Neue Therapierichtlinien bei "Diuretikaresistenz"]''. In: ''[[Deutsches Ärzteblatt]]'', Jahrgang 94 (1997), Nr. 13/1997, S. A-811 / B-697 / C-637, {{ISSN|0012-1207}}

== Weblinks ==
* [https://leitlinien.dgk.org/files/2005_Leitlinie_Therapie_Chronische_Herzinsuffizienz.pdf Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie "Therapie der chronischen Herzinsuffizienz", Stand 2005] (PDF; 366 kB)

== Einzelnachweise ==
<references />

[[Kategorie:Diuretikum]]
[[Kategorie:Pharmakologie]]

Sequenzielle Nephronblockade - Versionsgeschichte

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