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2022-11-19T10:45:03Z

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'''PiCCO''' (''Pulse Contour Cardiac Output'', dt. Pulskontur-Herzzeitvolumen) ist eine von der Münchner Firma [[PULSION|Pulsion Medical Systems]] entwickelte Methode zum [[Monitor (Medizin)|Monitoring]] wichtiger [[Hämodynamik]]- und Kreislaufdaten von Patienten auf [[Intensivstation]]en. Auch die angebotenen Geräte tragen den Markennamen PiCCO. Eingesetzt wird das Verfahren zur [[Blutkreislauf]]- und [[Blutvolumen]]überwachung bei [[Schock (Medizin)|Schock]], [[Acute Respiratory Distress Syndrome|akutem Atemnotsyndrom]] (ARDS), schwerer [[Herzinsuffizienz|Herzschwäche]], [[Polytrauma]], [[Verbrennung (Medizin)|Verbrennung]] und im Rahmen großer Operationen.

== Physiologischer Hintergrund ==

Die Methode bedient sich zur Kalibrierung zunächst der transpulmonalen Thermodilution zur Bestimmung des Herzzeitvolumens (HZV) nach der ''Stewart-Hamilton-Methode'', die spätere kontinuierliche Messung des HZV erfolgt mittels [[Pulskonturanalyse]]. Im Vergleich zur Anwendung eines [[Swan-Ganz-Katheter|Pulmonaliskatheters]] bietet die kontinuierliche Messung zusätzliche Trendanalysen mit guter Steuerung des Flüssigkeitsbedarfs und die Vorteile der einfacheren und preiswerteren Handhabung. Nachteilig ist das Erfordernis einer regelmäßigen Rekalibrierung durch transpulmonale Thermodilution.

=== Thermodilution ===
Bei der (transpulmonalen) Thermodilution wird ein festgelegtes Volumen einer auf unter 10 °C gekühlten isotonischen Kochsalz- oder Glukose-Lösung schnell und gleichmäßig zentralvenös injiziert. Die kalte Flüssigkeit durchläuft als Kältebolus den rechten Herzvorhof und die rechte Herzkammer, dann die Lungengefäße und das linke Herz, woraufhin sie in den Körperkreislauf strömt. Am Messpunkt, z. B. in der [[Arteria femoralis|Femoralarterie]], wird die Temperatur des vorbeiströmenden Blutes (mit der kalten Flüssigkeit) gemessen und eine sogenannte ''Thermodilutionskurve'' aufgezeichnet. Sie ist abhängig vom [[Herzzeitvolumen]] und der in den vasalen und [[extravasal]]en Kompartimenten liegenden Flüssigkeitsmenge. Die [[Vorlast]] für das Herz kann in Form des globalen enddiastolischen Volumens (GEDV) oder des intrathorakalen Blutvolumens (ITBV) abgeleitet werden; zusätzlich wird das extravasale Lungenwasser EVLW, ein Parameter für drohendes [[Lungenödem]], errechnet. Zudem kann die Kontraktilität des Herzmuskels beurteilt werden (dPmax, GEF, CPI).

Kontraktilität, Vorlast und Nachlast sind nach dem [[Frank-Starling-Mechanismus]] Determinanten des [[Herzzeitvolumen]]s.

=== Pulskonturanalyse ===
Nach der initialen Kalibrierung kann das Herzzeitvolumen dann neben dem arteriellen Blutdruck kontinuierlich in Echtzeit durch eine [[Pulskonturanalyse]] verfolgt werden. Das [[Schlagvolumen]] ist hierbei proportional zu der Fläche unter dem [[Systole|systolischen]] Teil der Druckkurve; multipliziert mit der Schlagfrequenz ergibt sich das Herzzeitvolumen. Zusätzlich ist die Bestimmung der Schlagvolumenvariation und des [[Peripherer Widerstand|systemischen Gefäßwiderstandes]] möglich. Das Prinzip der Pulskonturanalyse wurde 1899 von [[Otto Frank (Mediziner)|Otto Frank]] beschrieben.

== Messtechnik ==

Es werden zwei Katheter in den Patienten eingebracht:
* ein [[Zentraler Venenkatheter|zentralvenöser Katheter]], dessen Spitze herznah in der oberen Hohlvene liegt, sowie
* eine möglichst herznahe arterielle Kanüle, deren Spitze zusätzlichen einen [[Thermistor]] enthält. Bevorzugte Gefäße hierfür sind die Arteria axillaris, die Arteria brachialis oder die Arteria femoralis. Der Arterienkatheter kann gleichzeitig zur regulären Blutdruckmessung verwendet werden.

Aus der Laufzeit und der Verdünnung eines Bolus kalter Flüssigkeit zwischen den beiden Katheterspitzen können das Herzzeitvolumen sowie einige ''volumetrische'' Parameter für Vorlast und Lungenödem gemessen werden. Ein zusätzlicher Katheter mit Drucksensor in der [[Arteria pulmonalis]] ([[Swan-Ganz-Katheter]]) ist nicht erforderlich.

== Interpretation ==
Große Schwankungen der arteriellen Druckkurve unter der Beatmung sind neben den Vorlastparametern ITBV und GEDV ein weiteres Maß für eine positive Volumenreagibilität, das heißt für den Effekt von infundierter Flüssigkeit auf den Kreislauf. Eine vom PiCCO gemessene Schlagvolumenvariation (SVV) von über 10 bis 12 Prozent beim kontrolliert beatmeten Patienten ohne Herzrhythmusstörungen lässt auf einen Volumenmangel schließen.

Im Vergleich zu druckbasierten Methoden der Messung der Hämodynamik, wie dem Pulmonaliskatheter, werden hier „volumetrische“ Parameter gemessen. So wird beispielsweise die Vorlast beim Pulmonaliskatheter mittels Pulmonalarterienverschlussdrucks ("Wedgedrucks") abgeschätzt und vom PiCCO als intrathorakaler Blutvolumenindex ITBI gemessen, der als Grundlage das GEDV (Global enddiastolisches Volumen) hat. Andere Parameter, wie zum Beispiel Herzindex (CI) und systemischer Widerstandsindex (SVRI), werden bei beiden Verfahren gleichartig angegeben. Die Bestimmung eines Vorlastparameters, des Herzindex und des systemischen Widerstandes erlaubt es, [[Schock (Medizin)|Schockformen]] zu differenzieren und geeignete therapeutische Interventionen zu steuern. Um die gemessenen Parameter vergleichen zu können, empfiehlt sich eine Normalisierung auf die Körperoberfläche. Ein solcher Parameter wird als Index bezeichnet (Beispiel: ITBI versus ITBV).

Ob die Messung volumetrischer Parameter Vorteile gegenüber der Messung druckbasierter Parameter bietet, ist belegt, die Guidelines stellen ein volumetrisches Monitoring über ein Druckmonitoring.<ref>[http://www.egms.de/static/de/journals/gms/2010-8/000103.shtml egms.de]</ref><ref>{{Webarchiv |url=http://www.uni-duesseldorf.de/awmf/ll/001-016k.htm |wayback=20100724024147 |text=uni-duesseldorf.de |archiv-bot=2019-05-07 10:31:26 InternetArchiveBot}}</ref> In mehreren Studien wurde eine Überlegenheit volumetrischer Messungen gegenüber Druckmessungen zumindest in der Vorhersage von der Auswirkung von Flüssigkeitsgaben auf die Herzauswurfleistung gezeigt. Volumetrische Strategien konnten auch Outcome-Effekte zeigen.<ref>Goepfert et al.: ''Goal-directed fluid management reduces vasopressor and catecholamine use in cardiac surgery patients''. In: ''Intensive Care Med.'' 2007 Jan;33(1), S. 96–103. Epub 21. November 2006, PMID 17119923</ref>

Die PiCCO-Messung stellt ein angebotsseitiges Monitoring dar (Sicherstellung der Sauerstoffbereitstellung an Organe). In der Rivers-Studie zur Behandlung der frühen Sepsis<ref>Rivers et al: [http://content.nejm.org/cgi/content/abstract/345/19/1368 ''Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock''.] In: ''[[The New England Journal of Medicine]]'', 2001; 345, S. 1368–1377</ref> – einer der wenigen Studien, die Überlebensvorteile des hämodynamischen Monitorings bei septischem Schock belegen – wurde allerdings zusätzlich zum angebotsseitigen Monitoring die ScVO2 als verbrauchsseitiges Monitoring (Überwachung des Sauerstoffverbrauchs) zur Therapieoptimierung genutzt, um einen Überlebensvorteil sicherzustellen. Moderne Monitoringstrategien setzten auf die gleichzeitige Überwachung der Oxygenierungsbalance, also das Gleichgewicht zwischen Sauerstoffbereitstellung (DO2, Delivery O2) und Sauerstoffverbrauch (VO2, Consumption O2), was sich in der [[ScVO2|ScVO2]] widerspiegelt.

Vorteile des PiCCO-Systems gegenüber dem Pulmonaliskatheter sind die längere mögliche Liegedauer des Messkatheters und die nicht notwendige Passage des Herzens und der [[Herzklappen]] bei der Katheteranlage. Die Reduzierung der Komplikation bei der Anlage und der Faktor Ökonomie sind da ein großer Erfolg. Beide Systeme sind auch im TISS-Score abzubilden.

Der Pulmonaliskatheter hat seinen Stellenwert im isolierten Rechtsherzversagen, aber in jeder anderen Schockform ist das PiCCO-Monitoring klar überlegen.

Die Kalibrierbarkeit des PiCCO Systems liefert in erster Linie physiologische Informationen über Fluss, Vorlast, Nachlast und Kontraktilität. In zweiter Linie wird durch die Rekalibrierung die kontinuierliche HZV-Messung an Extremsituationen angepasst. Dadurch werden Effekte durch Schock, Zentralisierung, Vasopressortherapie etc. kompensiert.

== Literatur ==
* [[Otto Frank (Mediziner)|Otto Frank]]: ''Die Grundform des Arteriellen Pulses. Erste Abhandlung. Mathematische Analyse.'' In: Zeitschrift für Biologie, 1899, S. 483–526
* Amitava Majumder, Anne Paschen: ''Ärztliche Arbeitstechniken.'' In: Jörg Braun, Roland Preuss (Hrsg.): ''Klinikleitfaden Intensivmedizin.'' 9. Auflage. Elsevier, München 2016, ISBN 978-3-437-23763-8, S. 29–93, hier: S. 41–43: ''Pulskonturanalyse (PiCCO®)''

== Weblinks ==
* Eric Seiler: ''„Der Picco-Katheter“ – Schon wieder ein neues technisches Spielzeug?'' Facharbeit Klinikum Uni Münster, [http://klinikum.uni-muenster.de/fileadmin/ukminternet/daten/zentralauftritt/ukm-mitarbeiter/schulen_weiterbildung/anin/arbeiten/intensivpflege_anaesthesie/Facharbeit_Seiler_0103.pdf klinikum.uni-muenster.de] (PDF; 803 kB)
* A. Zowislo: [http://www.zwai.net/pflege/Intensiv/Journal/Intensivmedizin/Erweitertes_haemodynamisches_Monitoring_-_PAK_vs_PiCCO/ ''Möglichkeiten des erweiterten hämodynamischen Monitoring – Vergleich von Pulmonalarterienkatheter und der PiCCO-Methode bei hämodynamisch instabilen Patienten''.] zwai.net, abgerufen im Juli 2008
* [http://www.pulsion.com/index.php?id=2 Herstellerseite] der Pulsion Medical Systems AG

== Einzelnachweise ==
<references />

[[Kategorie:Diagnostisches Verfahren in der Intensivmedizin]]

PiCCO - Versionsgeschichte

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