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'''Photopherese''' (auch extrakorporale Photopherese; {{enS|extracorporeal photopheresis}}, ECP) ist in der Medizin eine zellbasierte [[Immunmodulation|immunmodulierende]] Therapie, die auf den Prinzipien der Leukapherese, Photoaktivierung und UV-Bestrahlung des Blutes basiert und stellt eine Methode zur Behandlung verschiedener immunologischer Erkrankungen dar.

== Grundlegendes ==
=== Wirkprinzip ===
Während des Verfahrens wird der [[Leukozytenfilm]] (Weiße Blutkörperchen und Blutplättchen) vom Vollblut getrennt ([[Leukapherese]]), außerhalb des Körpers chemisch mit [[8-Methoxypsoralen]] behandelt, mit [[UV-Licht|UVA-Licht]] bestrahlt und dem Patienten anschließend wieder injiziert. Durch die Lichtaktivierung bindet sich das 8-Methoxypsoralen irreversibel an beide Stränge der [[Desoxyribonukleinsäure|DNA]], wodurch es bei den behandelten Leukozyten zur [[Apoptose]] kommt.

Diese apoptotischen Zellen lösen nach der Re-Infusion einen Anti-Tumor-Effekt bei der Behandlung des [[T-Zell-Lymphom|T-Zell Lymphoms]] als auch einen [[Toleranzentwicklung|tolerogenen Effekt]] bei der Behandlung von [[Abstoßungsreaktion]]en aus. Es wird angenommen, dass [[T-Zellen|pathogene T-Zellen]] durch unreife [[dendritische Zelle]]n [[Phagocytose|phagozytiert]] werden, die daraufhin reifen und den pathogenen T-Zell Rezeptor als [[Antigenpräsentation|Antigen präsentieren]].<ref name=":2">{{Internetquelle |autor=Meinhard Schiller, Claus-Detlev Klemke et al. |url=http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/013-072l_S1_ECP_Extrakorporale__Photopherese_2011_abgelaufen.pdf |titel=S1 Leitlinie – extrakorporale Photopherese |werk=AWMF-Register 013/072 |hrsg=Arbeitsgemeinschaft Dermatologische Onkologie (ADO), Deutsche Krebsgesellschaft und Deutsche Dermatologischen Gesellschaft |abruf=2018-04-26 |format=PDF |sprache=de}}</ref> Dies führt dann wiederum zu einer spezifischen Immunreaktion gegen Zellen mit diesem pathogenen T-Zell Rezeptor. Ein ähnlicher Prozess findet auch bei der Behandlung von Abstoßungsreaktionen oder Autoimmunerkrankungen statt: Alloreaktive oder autoreaktive aktivierte T-Zellen unterliegen demnach schneller der Apoptose als ruhende T-Zellen und werden daher bevorzugt von unreifen dendritischen Zellen aufgenommen. Nach der Reifung präsentieren die dendritischen Zellen wiederum T-Zell Antigene, die mit allo- oder autoreaktiven aktivierten T-Zellen assoziiert sind. Dies löst dann eine spezifische Immunreaktion gegen die jeweiligen aktivierten T-Zellen aus. Auf diese Weise kann eine spezifische Eliminierung pathogener T-Zellen ohne eine generelle [[Immunsuppression]] erreicht werden. Der genaue Mechanismus ist jedoch nicht vollständig geklärt.<ref>{{Literatur |Autor=Dalil Hannani |Titel=Extracorporeal Photopheresis: Tolerogenic or Immunogenic Cell Death? Beyond Current Dogma |Sammelwerk=Frontiers in Immunology |Band=6 |Datum=2015 |ISSN=1664-3224 |DOI=10.3389/fimmu.2015.00349 |PMC=4493405 |PMID=26217341}}</ref>

Daneben wird in der Behandlung der GVHD auch eine erhöhte Ausschüttung von entzündungshemmenden [[Zytokin]]en und eine Reduktion entzündungsfördernder Zytokine sowie eine erhöhte Produktion regulatorischer T-Zellen beobachtet.<ref>{{Literatur |Autor=James W. Hart, Lisa H. Shiue, Elizabeth J. Shpall, Amin M. Alousi |Titel=Extracorporeal photopheresis in the treatment of graft-versus-host disease: evidence and opinion |Sammelwerk=Therapeutic Advances in Hematology |Band=4 |Nummer=5 |Datum=2013-10 |ISSN=2040-6207 |Seiten=320–334 |DOI=10.1177/2040620713490316 |PMC=3766348 |PMID=24082993}}</ref>

Die Behandlung mit der Photopherese erfolgt in mehreren Zyklen, dabei besteht ein Zyklus meist aus zwei aufeinanderfolgenden Photopherese-Behandlungen. Das Behandlungsschema, also die Anzahl der Zyklen und der Abstand zwischen zwei Zyklen, unterscheidet sich dabei je nach Erkrankung. Die Blutabnahme erfolgt in der Regel über einen peripheren venösen Zugang.<ref name=":2" />

=== Geschichte ===
Die immunologischen Effekte von mit [[UVA-Strahlung]] behandeltem [[Psoralen]] sind als [[PUVA]]-Therapie in der Medizin schon lange bekannt. Der Ansatz der Photopherese, lediglich die Leukozyten der UVA-Strahlung auszusetzen und somit [[karzinogen]]e Risiken der UVA-Strahlung für die Haut zu vermeiden, wurde erstmals 1987 bei der Behandlung des [[Kutanes Lymphom|kutanten T Zell Lymphoms]] angewandt.<ref>{{Literatur |Autor=R. L. Edelson |Titel=Photopheresis: a new therapeutic concept. |Sammelwerk=The Yale Journal of Biology and Medicine |Band=62 |Nummer=6 |Datum=1989 |Seiten=565–577 |PMC=2589156 |PMID=2700056}}</ref> 1988 erfolgt daraufhin die Zulassung des ersten Photopherese-Systems durch die amerikanischen [[Food and Drug Administration|FDA]].<ref>{{Internetquelle |url=https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfpma/pma.cfm?start_search=1&applicant=&tradename=&productcode=&pmanumber=P860003&supplementnumber=&advisorycommittee=&docketnumber=&supplementtype=&expeditedreview=&ivdproducts=off&combinationproducts=off&decisiondatefrom=&decisiondateto=&noticedatefrom=&noticedateto=&PAGENUM=500&sortcolumn=an_asc |titel=Premarket Approval (PMA) |abruf=2018-08-20}}</ref>

== Anwendung ==

=== Kutanes T-Zell-Lymphom ===
Der Einsatz der extrakorporalen Photopherese (ECP) wird beim [[Kutanes Lymphom|kutanen T-Zell-Lymphom]] bei [[Erythrodermie|erytrodermischer]] [[Mycosis fungoides|Mycosis Fungoides]] (MF) mit Stadium III oder IV sowie beim [[Sézary-Syndrom]] als [[Mittel der ersten Wahl|Erstlinien-Therapie]] empfohlen.<ref name=":0">{{Literatur |Autor=Arun Alfred, Peter C. Taylor, Fiona Dignan, Khaled El-Ghariani, James Griffin |Titel=The role of extracorporeal photopheresis in the management of cutaneous T-cell lymphoma, graft-versus-host disease and organ transplant rejection: a consensus statement update from the UK Photopheresis Society |Sammelwerk=British Journal of Haematology |Band=177 |Datum=2017-02-21 |Seiten=287–310 |DOI=10.1111/bjh.14537 |PMC=5412836 |PMID=28220931}}</ref><ref>{{Literatur |Autor=Franz Trautinger, Robert Knobler, Rein Willemze, Ketty Peris, Rudolph Stadler |Titel=EORTC consensus recommendations for the treatment of mycosis fungoides/Sézary syndrome |Sammelwerk=European Journal of Cancer (Oxford, England: 1990) |Band=42 |Nummer=8 |Datum=2006-05 |Seiten=1014–1030 |DOI=10.1016/j.ejca.2006.01.025 |PMID=16574401}}</ref> Für andere Stadien der Mycosis Fungoides ist die Photopherese als [[Zweitlinientherapie]] bei Patienten, die auf hautspezifische Therapien nicht ansprechen, empfohlen.<ref>{{Literatur |Autor=Andrew D. Zelenetz, Leo I. Gordon, William G. Wierda, Jeremy S. Abramson, Ranjana H. Advani |Titel=Chronic lymphocytic leukemia/small lymphocytic lymphoma, version 1.2015 |Sammelwerk=Journal of the National Comprehensive Cancer Network: JNCCN |Band=13 |Nummer=3 |Datum=2015-03 |Seiten=326–362 |PMC=4841457 |PMID=25736010}}</ref> Die Behandlung erfolgt 1 bis 2 mal monatlich an zwei aufeinanderfolgenden Tagen für mindestens sechs Monate, bei Patienten mit hoher Krankheitslast auch häufiger.

=== Graft-versus-Host-Krankheit ===
Bei der [[Graft-versus-Host-Reaktion|akuten Graft-versus-Host-Krankheit]] (aGvHD) nach [[Stammzelltransplantation]]en wird die Photopherese als Zweitlinientherapie bei Patienten mit aGvHD-Grad II bis IV empfohlen. Die ECP soll dabei insbesondere bei Patienten erwogen werden, die auf systemische [[Corticosteroide]]n nicht ansprechen, diese nicht vertragen oder bei denen ein Absetzen nicht möglich ist ([[Steroidabhängigkeit]]).<ref>{{Literatur |Autor=E. Das-Gupta, F. Dignan, B. Shaw, K. Raj, R. Malladi |Titel=Extracorporeal photopheresis for treatment of adults and children with acute GVHD: UK consensus statement and review of published literature |Sammelwerk=Bone Marrow Transplantation |Band=49 |Nummer=10 |Datum=2014-10 |Seiten=1251–1258 |DOI=10.1038/bmt.2014.106 |PMID=24887389}}</ref> Die ECP sollte möglichst zeitnah anfangs dreimal pro Woche, danach zweimal pro Woche bis zur Krankheits-Rückbildung angewandt werden.<ref>{{Internetquelle |autor=Robert Zeiser, Daniel Wolff, Christof Scheid, Thomas Luft, Hildegard Greinix, Peter Dreger, Jürgen Finke, Ernst Holler |url=https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/graft-versus-host-erkrankung-akut/@@view/pdf/index.pdf?filename=graft-versus-host-erkrankung-akut.pdf |titel=DGHO Leitlinie der Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie e.V. Graft-versus-Host Erkrankung, akut: Empfehlungen der Fachgesellschaft zur Diagnostik und Therapie hämatologischer und onkologischer Erkrankungen |hrsg=DGHO Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie e.V. |datum=2018-03 |abruf=2018-04-26 |format=PDF |sprache=de}}</ref>

Zur Bedeutung, die die ECP bei der Behandlung der aGvHD im klinischen Alltag erlangt hat, liegt eine systematische Befragung der größten deutschsprachigen Behandlungscenter vor: Bei der Befragung von 43 Behandlungscentern in Deutschland und der Schweiz aus dem Jahr 2013 war die ECP nach [[Mycophenolat-Mofetil]] (MMF) die meistgenutzte Zweitlinientherapie bei aGvHD, die von rund 70 % aller Behandlungszentren im klinischen Alltag angewandt wird.<ref>{{Literatur |Autor=Daniel Wolff, Francis Ayuk, Ahmet Elmaagacli, Hartmut Bertz, Anita Lawitschka |Titel=Current practice in diagnosis and treatment of acute graft-versus-host disease: results from a survey among German-Austrian-Swiss hematopoietic stem cell transplant centers |Sammelwerk=Biology of Blood and Marrow Transplantation: Journal of the American Society for Blood and Marrow Transplantation |Band=19 |Nummer=5 |Datum=2013-01-31 |Seiten=767–776 |DOI=10.1016/j.bbmt.2013.01.018 |PMID=23376495}}</ref>

Bei der [[Graft-versus-Host-Reaktion|chronischen Graft-versus-Host-Krankheit]] (cGvHD) wird die Photopherese ebenfalls als Zweitlinientherapie nach erfolgloser Behandlung mit systemischen Corticosteroiden empfohlen.<ref name=":0" /><ref name=":1">{{Internetquelle |autor=Daniel Wolff, Robert Zeiser, Christof Scheid, Thomas Luft, Stephan Mielke, Peter Dreger, Jürgen Finke, Ernst Holler, Hildegard Greinix |url=https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/graft-versus-host-erkrankung-chronisch/@@view/pdf/20180418-072518.pdf?filename=graft-versus-host-erkrankung-chronisch.pdf |titel=DGHO Leitlinie der Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie e.V. Graft-versus-Host Erkrankung, chronisch: Empfehlungen der Fachgesellschaft zur Diagnostik und Therapie hämatologischer und onkologischer Erkrankungen |hrsg=DGHO Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie e.V. |datum=2018-03 |abruf=2018-04-26 |format=PDF |sprache=de}}</ref> Die Photopherese wird üblicherweise zweimal wöchentlich für mindestens 3 Monate eingesetzt.<ref>{{Literatur |Autor=Fiona L. Dignan, Persis Amrolia, Andrew Clark, Jacqueline Cornish, Graham Jackson |Titel=Diagnosis and management of chronic graft-versus-host disease |Sammelwerk=British Journal of Haematology |Band=158 |Nummer=1 |Datum=2012-07 |Seiten=46–61 |DOI=10.1111/j.1365-2141.2012.09128.x |PMID=22533811}}</ref>

Von den verfügbaren Zweitlinientherapien besitzt die ECP mit [[Evidenzgrad|Evidenz]] der Klasse II und einem Grad der Empfehlung von C-1 gemäß der [[Medizinische Leitlinie|Leitlinie]] der [[Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie]] die höchste [[Evidenzbasierte Medizin|Evidenzstufe]] aller Zweitlinientherapien.<ref name=":1" />

=== Abstoßungsreaktionen nach Transplantation solider Organe ===
Die Photopherese wird zudem eingesetzt, um [[Abstoßungsreaktion]]en nach [[Organtransplantation]]en zu vermeiden bzw. abzuschwächen. Bei der Behandlung von wiederkehrenden oder resistenten Abstoßungen nach [[Herztransplantation]]en wird die Photopherese als Zweitlinientherapie empfohlen,<ref>{{Literatur |Autor=Markus J. Barten, Uwe Schulz, Andres Beiras-Fernandez, Michael Berchtold-Herz, Udo Boeken |Titel=The clinical impact of donor-specific antibodies in heart transplantation |Sammelwerk=Transplantation Reviews |Datum=2018-05-08 |DOI=10.1016/j.trre.2018.05.002 |PMID=29804793}}</ref> da sie bei schwerwiegenden Abstoßungen helfen und das Risiko einer wiederkehrenden [[Dekompensation|hämodynamischen Dekompensation]] senken kann. Nach Herztransplantationen wird die Photopherese üblicherweise zweimal wöchentlich für ein bis drei Wochen angewandt.<ref>{{Internetquelle |autor=David Taylor, [[Bruno Meiser]], Steven Webber |url=https://www.ishlt.org/ContentDocuments/ISHLT_GL_TaskForce2_110810.pdf |titel=ISHLT Guidelines for the Care of Heart Transplant Recipients: Task Force 2: Immunosuppression and Rejection |werk=The international society of heart and lung transplantation guidelines for the care of heart transplant recipients |datum=2010-11-08 |abruf=2018-04-28 |format=PDF |sprache=en}}</ref> Bei der Behandlung des [[Bronchiolitis obliterans|Bronchiolitis Obliterans Syndrom]] (BOS) nach einer [[Lungentransplantation]] kommt die Photopherese bei Patienten zum Einsatz, deren Erkrankung nicht auf eine intensivierte [[Immunsuppression]] und [[Makrolidantibiotikum|Makrolidantibiotika]] anspricht.<ref>{{Literatur |Titel=Eidgenössisches Departement des Innern erteilt Erstattungsgenehmigung für extrakorporale Photopherese (ECP), einschließlich der ECP-Immunmodulation THERAKOS® von Mallinckrodt |Sammelwerk=presseportal.de |Datum=2016-08-23 |Online=https://www.presseportal.de/pm/121553/3410162 |Abruf=2018-04-26}}</ref> Sie wird zudem nach [[Nierentransplantation]]en als Behandlungsoption von Abstoßungsreaktionen oder als Prophylaxe von Abstoßungen eingesetzt.<ref>{{Literatur |Autor=M. Kusztal, K. Kościelska-Kasprzak, W. Gdowska, M. Żabińska, M. Myszka |Titel=Extracorporeal Photopheresis as an Antirejection Prophylaxis in Kidney Transplant Recipients: Preliminary Results |Sammelwerk=Transplantation Proceedings |Band=43 |Nummer=8 |Datum=2011-10 |Seiten=2938–2940 |DOI=10.1016/j.transproceed.2011.08.061}}</ref>

=== Systemische Sklerose ===
Photopherese wird als Zweitlinientherapie empfohlen, um eine Hautbeteiligung der [[Systemische Sklerose|systemischen Sklerose]] zu behandeln. Dabei wird empfohlen, die ECP bei frühen progressiven Verläufen, bevorzugt mit einer Krankheitsdauer von unter zwei Jahre, anzuwenden, wenn Patienten zuvor nicht auf [[Methotrexat]], [[Mycophenolat-Mofetil]] oder [[Cyclophosphamid]] angesprochen haben. Üblicherweise werden zwei Anwendungen an zwei aufeinanderfolgenden Tagen alle 4 bis 6 Wochen für 6 bis 12 Monate empfohlen, danach gegebenenfalls einmonatliche Behandlungen als Langzeittherapie.<ref>{{Literatur |Autor=R. Knobler, P. Moinzadeh, N. Hunzelmann, A. Kreuter, A. Cozzio |Titel=European Dermatology Forum S1-guideline on the diagnosis and treatment of sclerosing diseases of the skin, Part 1: localized scleroderma, systemic sclerosis and overlap syndromes |Sammelwerk=Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology: JEADV |Band=31 |Nummer=9 |Datum=2017-09 |Seiten=1401–1424 |DOI=10.1111/jdv.14458 |PMID=28792092}}</ref>

=== Bronchiolitis obliterans ===
{{Hauptartikel|Bronchiolitis obliterans}}
Bei dieser entzündlichen Erkrankung der Bronchiolen kann die Photopherese für Patienten eingesetzt werden, die nicht auf Immunsuppressiva oder Makrolidantibiotika ansprechen.

=== Andere Erkrankungen ===
Empfohlen wird die Photopherese-Anwendung auch bei sehr schwereren Verlaufsformen des [[atopisches Ekzem]], wenn [[Ciclosporin]] und andere [[Immunsuppressivum|Immunsuppressiva]] nicht wirksam oder kontraindiziert sind<ref>{{Internetquelle |autor=Annice Heratizadeh et al. |url=http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/013-027l_S2k_Neurodermitis_2016-06-verlaengert.pdf |titel=Leitlinie (S2k) Neurodermitis Langversion |hrsg=Deutsche Dermatologische Gesellschaft (DDG) |datum=2015-03 |abruf=2018-04-26 |format=PDF |sprache=de}}</ref> und bei therapierefraktären [[Lichen ruber planus|Lichen ruber]], insbesondere wenn die Nahrungsaufnahme eingeschränkt ist, eine [[Gewichtsreduktion|Gewichtsabnahme]] besteht oder die Entwicklung eines [[Plattenepithelkarzinom]]s droht.<ref name=":2" />

Die Photopherese kann zudem bei hartnäckigen Verläufen von [[Pemphigus]] eingesetzt werden, wenn konventionelle Therapien versagt haben<ref>{{Literatur |Autor=K. E. Harman, S. Albert, M. M. Black, British Association of Dermatologists |Titel=Guidelines for the management of pemphigus vulgaris |Sammelwerk=The British Journal of Dermatology |Band=149 |Nummer=5 |Datum=2003-11 |Seiten=926–937 |PMID=14632796}}</ref> und bei [[therapierefraktär]]en Patienten mit [[Blasenbildende Autoimmundermatosen|blasenbildenden Autoimmundermatosen]]<ref name=":2" /> als therapeutische Alternative erwogen werden.

Erste Untersuchungen der Behandlung steroidabhängiger [[Morbus Crohn|Morbus-Crohn]]-Patienten mittels Photopherese zeigte eine gute Verträglichkeit und könnte für manche Patientengruppen den Krankheitsfortschritt aufhalten. Die Studienlage reicht aber bislang nicht für eindeutige Behandlungsempfehlungen aus.<ref>{{Literatur |Autor=R. Knobler, G. Berlin, P. Calzavara-Pinton, H. Greinix, P. Jaksch |Titel=Guidelines on the use of extracorporeal photopheresis |Sammelwerk=Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology: JEADV |Band=28 Suppl 1 |Datum=2014-01 |Seiten=1–37 |DOI=10.1111/jdv.12311 |PMC=4291097 |PMID=24354653}}</ref><ref>{{Literatur |Autor=W. Reinisch, H. Nahavandi, R. Santella, Y. Zhang, C. Gasché |Titel=Extracorporeal photochemotherapy in patients with steroid-dependent Crohn's disease: a prospective pilot study |Sammelwerk=Alimentary Pharmacology & Therapeutics |Band=15 |Nummer=9 |Datum=2001-09 |Seiten=1313–1322 |PMID=11552901}}</ref>

== Weblinks ==
{{Wiktionary}}
* [https://www.enzyklopaedie-dermatologie.de/dermatologie/photopherese-extrakorporale-3054 Extrakorporale Photopherese], Eintrag in Altmeyers Enzyklopädie
* [https://emedicine.medscape.com/article/1131176-overview Extracorporeal Photopheresis], Eintrag in WebMed

== Einzelnachweise ==
<references />

{{Gesundheitshinweis}}
[[Kategorie:Therapeutisches Verfahren in Hämatologie und Onkologie]]
[[Kategorie:Therapeutisches Verfahren in der Dermatologie]]
[[Kategorie:Immunologie]]
[[Kategorie:Blut]]
[[Kategorie:Hämatologie]]
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Photopherese - Versionsgeschichte

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