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{{Infobox ICD
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| 01-BEZEICHNUNG = Akute Peritonitis
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| Data-10 = Peritonitis beim Neugeborenen
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| Data-11 = Peritonitis, nicht näher bezeichnet
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Die '''Peritonitis''' oder '''Bauchfellentzündung''' ist eine lebensbedrohliche Entzündung des [[Bauchfell]]s (Peritoneum). Wenn die Peritonitis örtlich begrenzt ist, dann spricht man von einer lokalen Peritonitis. Betrifft sie das gesamte Peritoneum, handelt es sich um eine diffuse (generalisierte) Peritonitis.

Eine ''Pseudoperitonitis'', auch ''Scheinperitonitis'' oder ''Abdominalsyndrom'' genannt, tritt häufig im Krankheitsverlauf des [[diabetisches Koma|diabetischen Komas]], der [[akute intermittierende Porphyrie|akuten intermittierenden Porphyrie]] oder der [[Addison-Krise#Komplikationen|Addison-Krise]] auf. Die Ursache ist weitgehend ungeklärt.

== Symptome, Befund und Diagnostik ==
Eine ''lokale Peritonitis'' verursacht einen meist starken, aber örtlich begrenzten Bauchschmerz (z. B. akute perforierte [[Appendizitis]]).

Charakteristisch für eine ''diffuse Peritonitis'' ist neben starken akuten Bauchschmerzen eine zunehmende [[Abwehrspannung]] der gesamten [[Bauchmuskulatur]], die sich bis zum brettharten Bauch steigern kann, und eine Störung der Darmfunktion.

Die Peritonitis ist nur selten eine eigenständige Erkrankung, sondern ein seit dem 18. Jahrhundert näher beschriebenes<ref>[[Gundolf Keil]]: ''Peritonitis-Therapie im historischen Rückblick.'' (Festvortrag, gehalten am 11. September 1997) In: ''Würzburger medizinhistorische Mitteilungen.'' Band 17, 1998, S. 251–259, hier: S. 253–255.</ref> Leit-[[Symptom]]. Die [[Krankheitsverlauf|akute]] generalisierte Peritonitis äußert sich in einem [[Akutes Abdomen|akuten Abdomen]] mit paralytischem [[Ileus]]. Außerdem werden die Bauchbeschwerden aus unterschiedlichen Ursachen von Allgemeinbeschwerden begleitet. Diese können von Fieber, Übelkeit, Brechreiz, Erbrechen bis zur [[Schock (Medizin)|Schocksymptomatik]] und zum Multiorganversagen durch Mikrothrombenbildung ausgeprägt sein.

Die Peritonitis kann in ambulant erworbene und nosokomiale Formen untergliedert werden sowie in:
* Primäre Peritonitis (unter anderem Peritonitis bei Leberzirrhose, Leberentzündung und Bauchwassersucht sowie spontane juvenile Peritonitis hämatogenen Ursprungs)
* Sekundäre Peritonitis (mit etwa 80 % aller Peritonitiden die häufigste Form mit den Hauptursachen Perforation von Hohlorganen sowie Leckagen, etwa nach Magenperforation, akuter Gallenblasenentzündung oder perforierter Blinddarmentzündung sowie postoperative Peritonitis)
* Tertiäre Peritonitis (Anhaltende Peritonitis trotz adäquater chirurgischer und antimikrobieller Therapie)<ref>Marianne Abele-Horn: ''Antimikrobiolle Therapie.'' 2009, S. 119–122.</ref>

== Ursachen ==
Die Peritonitis entsteht durch eine intraabdominelle (im Bauchraum entstandene) Infektion. Insbesondere (perforierende) Verletzungen von Magen und Darm können rasch<ref>[[Hans von Haberer]]: ''Lebenswichtige, dringliche Operationen in der Bauchhöhle!'' In: ''Münchener Medizinische Wochenschrift.'' Band 95, Nr. 1, 2. Januar 1953, S. 61–69, hier: S. 65–66.</ref> zu einer Peritonitis führen. Nach der Ursache unterscheidet man die primäre, häufig spontan (hämatogen) bei einer systemischen Infektion entstehende, Peritonitis von der sekundären, meist vom Magen-Darm-Trakt ausgehenden, Perforations- oder Durchwanderungsperitonitis.<ref>Walied Abdulla (1999), S. 487.</ref>

Die häufigste Ursache der Peritonitis ist auch heute noch die akute perforierte [[Appendizitis]]. Die hierbei freigesetzten Keime sind meist ''[[Escherichia coli]]'', [[Enterokokken]], seltener [[Salmonellen]], [[Streptokokken|Strepto-]] oder [[Staphylokokken]]. Auch ein [[perityphlitischer Abszess]] führt zur Bauchfellentzündung. Eine Tuberkulose kann (als '''Bauchfelltuberkulose''') ebenfalls eine Bauchfellentzündung (die ''Peritonitis tuberculosa'') verursachen.
Die [[Gallenkolik]] wird von vielen Patienten als lästiges Symptom ihres bekannten Gallensteinleidens hingenommen, dabei ist die akute [[Cholezystitis]] heute der häufigste Grund für eine Oberbauch-Peritonitis. [[Diagnose#Differenzialdiagnose|Differentialdiagnostisch]] muss bei diesem Krankheitsbild auch an eine akute [[Pankreatitis|Entzündung der Bauchspeicheldrüse]] gedacht werden.

Die [[Perforation#Medizin|Perforation]] eines [[Ulcus duodeni|Zwölffingerdarmgeschwürs]] ist durch die Behandlung dieser Erkrankung ([[Helicobacter pylori#Therapie (Eradikation)|Helicobacter-Eradikation]]) eher selten geworden.

Die [[Divertikulitis]] ist, nach der Appendizitis, zur zweithäufigsten Ursache einer Unterbauch-Peritonitis aufgerückt. Auch schwere Entzündungen der inneren Geschlechtsorgane der Frau (eitrige [[Salpingitis|Eileiterentzündung]]) können dieses Krankheitsbild auslösen.

Eine Peritonitis kann auch infolge eines unbehandelten [[Ileus|Darmverschlusses]] entweder aufgrund des Keimaustritts aus der dünnen, mechanisch geschädigten Serosa (''Durchwanderungsperitonitis'' infolge von ''Stomata'' genannten Lücken zwischen Mesothelzellen<ref>Walied Abdulla (1999), S. 486.</ref>) oder aufgrund der Ruptur des aufgestauten Darmes eintreten. Eine Durchwanderungsperitonitis kann auch Folge der Nekrose des Darms beim [[Mesenterialinfarkt]] sein.

Weitere Ursachen einer Peritonitis können perforierende Darmverletzungen infolge von Fremdkörpern oder perforierende Bauchverletzungen (Stich- und Schussverletzungen) sein. Darüber hinaus kann das in Mitteleuropa seltene [[Familiäres Mittelmeerfieber|familiäre Mittelmeerfieber]] u. a. eine Peritonitis hervorrufen.

Die Peritonitis tritt außerdem als häufigste Komplikation der [[Dialyse#Peritonealdialyse|Bauchfelldialyse]] auf. Auch unter aseptischen Bedingungen kommt es circa einmal in 16 bis 24 Behandlungsmonaten zu einer Peritonitis.<ref name="PD">Hans E. Franz (Hrsg.): ''Dialyse für Pflegeberufe.'' 2., neubearbeitete Auflage. Thieme, Stuttgart u. a. 1996, ISBN 3-13-781402-2, S. 175.</ref> Diese kann durch unsteriles Arbeiten am Peritonealkatheter, eine Leckage am Katheter, unsterile Spüllösung oder einen Infekt am Katheteraustritt verursacht sein.

Die [[Peritonealkarzinose]] wird im klinischen Sprachgebrauch auch als ''Peritonitis carcinomatosa'' bezeichnet: Die ausgedehnte Tumoraussaat auf das Bauchfell führt hier zu einer primär nichtbakteriellen entzündlichen Reaktion, oft mit ausgeprägter [[Aszites]]bildung.

Schließlich führt das Eindringen von [[Urin]] in den Bauchraum, beispielsweise nach traumatischen Verletzungen der Harnblase, zu einer Peritonitis, die als [[Uroperitoneum]] bezeichnet wird.<ref>Dan Mischianu, Ovidiu Bratu, Cristian Ilie, Victor Madan: ''Notes concerning the peritonitis of urinary aetiology.'' In: ''Journal of medicine and life.'' Band 1, Nummer 1, 2008 Jan–Mar, S. 66–71, PMID 20108482, {{PMC|3018956}}.</ref>

== Differenzialdiagnose ==
Einige Erkrankungen können klinisch eine Peritonitis vortäuschen.

Die Vorstufe des [[Mesenterialinfarkt]]s, die so genannte [[Angina abdominalis]], führt häufig zum Bild des [[Akutes Abdomen|akuten Abdomens]], ohne dass eine Peritonitis vorliegt.

Das beginnende [[Diabetisches Koma|ketoazidotische Koma]] beim (meist jungen) [[Diabetes mellitus|Diabetiker]] kann ebenfalls eine akute Peritonitis vortäuschen (''Pseudoperitonitis diabetica'').

== Klinische Symptome ==
Bei einer lokalen Peritonitis (z. B. akute, nicht perforierte Appendizitis) findet sich in der Regel ein lokaler Druckschmerz der Bauchdecke, eventuell zusätzlich ein Loslassschmerz und eine lokale Abwehrspannung, hinzu kann ein durch Anspannung bestimmter Muskeln ausgelöster Schmerz (''Psoas-Dehnungsschmerz'') kommen; Spontanschmerz kann fehlen („So im Liegen tut mir gar nichts weh.“). Der Allgemeinzustand ist oft nur gering beeinträchtigt, [[Fieber]] kann vorliegen, aber auch fehlen. Die [[Darmgeräusch]]e sind allenfalls gering vermindert.

Bei der generalisierten Peritonitis wirkt der Patient bereits auf den ersten Blick schwer krank ([[Facies hippocratica]]). Das Gesicht wirkt eingefallen, grau, die Atmung ist flach, der [[Puls]] beschleunigt, der [[Blutdruck]] niedrig, manchmal aber auch stark erhöht. Die Beine werden im Liegen angezogen. Die Bauchdecke ist stark angespannt (''„bretthartes Abdomen“''), jede Berührung, selbst leichtes Klopfen, bereitet starke Schmerzen. Darmgeräusche sind kaum bis gar nicht hörbar. Meist besteht hohes Fieber. Dieses Krankheitsbild wird auch unter dem Begriff [[Akutes Abdomen]] zusammengefasst.

Bei sehr alten, hinfälligen Patienten kann ein großer Teil dieser Symptome fehlen, beispielsweise durch verkümmerte ([[Atrophie|atrophe]]) Bauchmuskulatur, die keine Anspannung mehr leisten kann.

Bei der Bauchfelldialyse fällt neben Bauchschmerzen als erstes Symptom die Trübung des Dialysats auf, die durch die erhöhte Leukozytenzahl verursacht wird. Außerdem kann die [[Ultrafiltration]]smenge deutlich abnehmen, so dass zusätzlich noch eine Überwässerung droht.

== Diagnostik ==
[[Datei:Morison004.jpg|mini|Freie Flüssigkeit (*) zwischen Leber und Niere im Ultraschallbild]]
[[Datei:Pneumoperitoneum modification.jpg|mini|hochkant|Freie Luft unter dem rechten Zwerchfell als Hinweis auf die Perforation eines Hohlorgans]]
Laborchemische und apparative diagnostische Methoden helfen bei der Diagnosestellung und geben oft auch Hinweise auf den Grund der Peritonitis. Im Weiteren beschränkt sich die Aufstellung auf die akute, generalisierte Peritonitis.

=== Laborchemische Untersuchungen ===
Im frühen Stadium der akuten Peritonitis sind vor allem die zwei wichtigsten [[Entzündungsparameter]] auffällig: Im [[Blutbild]] findet sich eine deutliche Erhöhung der [[Leukozyt]]enzahl, das [[C-reaktives Protein|CRP]] ist ebenfalls stark erhöht. Die [[Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit|BSG]] (Blutsenkung) ist ebenfalls stark beschleunigt, im Bereich der [[Chirurgie]] wird dieser Parameter wegen seiner geringen Spezifität mittlerweile allerdings nicht mehr routinemäßig genutzt.

Im fortgeschrittenen Stadium findet man laborchemisch weitere pathologische Befunde: Veränderungen der [[Blutgerinnung|Gerinnungsparameter]] (Abfall der [[Thrombozyt]]enzahl, Erhöhung der [[Fibrinogen]]konzentration, Verlust von [[Prothrombin]] und [[Gewebefaktor]]) sind Zeichen einer [[Verbrauchskoagulopathie]]; Verschlechterung der Nierenfunktionswerte (Anstieg von [[Harnstoff]] und [[Kreatinin]] im Blut), der Leberwerte (Anstieg der [[Transaminase]]n, Abfall der [[Cholinesterase]]) und Abfall des [[Hämoglobin]]wertes sind Anzeichen für ein beginnendes [[Multiorganversagen]].

=== Sonografie ===
Die [[Sonografie|Ultraschalluntersuchung]] des Bauches erbringt meist freie Flüssigkeit und/oder freie Luft in der Bauchhöhle. Sichtbar wird hierbei auch die verminderte [[Motilität]] (Eigenbewegung) des Darmes. In vielen Fällen gelingt es, mit der Sonografie die Ursache der Peritonitis (Gallenblasenperforation, Dickdarmmileus mit Perforation, Pankreatitis etc.) einzugrenzen.

=== Röntgenuntersuchung ===
Die [[Radiologie|radiologische]] Untersuchung des Bauches – meist eine einfache Leeraufnahme des [[Abdomen]]s ohne [[Kontrastmittel]] im Stehen oder in Linksseitenlage – kann freie Luft (als Zeichen einer Hohlorganperforation) und/oder das Vorliegen eines [[Ileus|Darmstillstandes]] zeigen. Eine [[Computertomografie]] oder [[Magnetresonanztomographie]] kann zusätzlich Hinweise auf die Ursache der Peritonitis geben.

=== Operation ===
In Zweifelsfällen erfolgt eine intraabdominelle Diagnostik durch eine [[Chirurgische Exploration|explorative]] [[Laparoskopische Chirurgie|Laparoskopie]] oder [[Laparotomie|Probelaparotomie]].<ref>Walied Abdulla (1999), S. 487.</ref>

== Therapie ==
=== Operative Behandlung ===
Die Therapie der akuten Peritonitis ist neben der medikamentösen antimikrobiellen Therapie seit der Umsetzung von Erkenntnissen des 19. Jahrhunderts<ref>Vgl. [[Rudolf Ulrich Krönlein]]: ''Über die operative Behandlung acuter, diffuser, jauchig-eiteriger Peritonitis.'' In: ''Archiv für klinische Chirurgie.'' Band 33, 1886, S. 507 ff.</ref> immer auch operativ. Der Zeitpunkt der Operation wird so früh wie irgend möglich angesetzt, da das Krankheitsbild meist einen rasch [[Progredienz|progredienten]], oft sogar [[Krankheitsverlauf#Einteilung nach zeitlichem Verlauf|foudroyanten]] Verlauf nimmt. Die Grundprinzipien der chirurgischen Therapie sind:
# Elimination (Ausschaltung) des Entzündungsherdes, also definitive operative Behandlung der Grunderkrankung oder Verletzung
# Entfernung von toxischem Material wie [[Nekrose]]n, [[Eiter]] und [[Fibrin]]belägen ([[Débridement]] und [[Peritoneallavage|Bauchspülung]])
# Vollständige Sekretableitung des infektiösen Materials aus allen Bereichen der Bauchhöhle ([[Drainage (Medizin)|Drainage]])

Als operative Therapie der Grunderkrankung kommen – je nach Ursache der Peritonitis – in Frage: Die [[Appendektomie]], die [[Cholezystektomie]], die [[Sigmaresektion]] oder entsprechende Resektion anderer Darmabschnitte, die Exzision und Übernähung eines perforierten [[Ulcus duodeni]] und einige andere. Im Rahmen einer Peritonitis wird einer notwendigen [[Anastomose]] in aller Regel ein [[Enterostoma]] („künstlicher Darmausgang“) vorgeschaltet, da die Gefahr einer [[Anastomoseninsuffizienz]] in entzündlich veränderter Umgebung immer deutlich erhöht ist. Das Enterostoma verhindert durch Gasbildung entstehenden Druck auf die Anastomose und schützt im Falle einer Insuffizienz die Bauchhöhle vor dem Austreten von Darminhalt.

Je nach Zeitpunkt der ersten Intervention finden sich [[Nekrose]]n z. B. des [[Omentum majus|großen Netzes]], des [[Mesenterium]]s oder anderer Gewebe. Diese müssen so vollständig wie möglich entfernt werden ([[Débridement]]), da sie ein idealer Nährboden für Bakterien sind, durch die die Entzündung aufrechterhalten wird. Auch der meist in großen Mengen vorhandene eitrige [[Aszites]] muss durch Spülung mit [[physiologische Kochsalzlösung|physiologischer Kochsalzlösung]] oder [[Ringerlösung]] vollständig entfernt werden ([[Peritoneallavage|Lavage]]). Abschließend wird die Bauchhöhle mit einer [[Antisepsis|antiseptischen Lösung]], meist [[Taurolidin]], gespült.

Da das entzündete Peritoneum auch nach der Operation noch reichlich [[Exsudat (Medizin)|Exsudat]] produziert, welches ebenfalls ein guter Nährboden für Keime ist, wird dieses durch großlumige [[Drainage (Medizin)|Drainagen]] aus allen vier Quadranten der Bauchhöhle abgeleitet. Bei ausbleibender Besserung des klinischen Zustandes erfolgt eine operative Revision.

Es wurden im Wesentlichen bisher drei Vorgehensweisen bei der chirurgischen Therapie unterschieden: die geschlossene kontinuierliche [[Peritoneallavage]], die Etappenlavage durch geplante Relaparotomien und das insbesondere durch [[Ernst Kern (Mediziner)|Ernst Kern]] und sein Team an der [[Würzburg]]er Chirurgischen Universitätsklinik in den 1970er Jahren zur „offenen“ Behandlung der schweren Peritonitis entwickelte<ref>Ernst Kern: ''Sehen – Denken – Handeln eines Chirurgen im 20. Jahrhundert.'' ecomed, Landsberg am Lech 2000, ISBN 3-609-20149-5, S. 24.</ref> Verfahren des Offenen Abdomens („open package“).<ref>Walied Abdulla (1999), S. 487 f.</ref>

=== Intensivmedizinische Begleittherapie ===
Da die akute eitrige Peritonitis ein schweres [[Sepsis|septisches]] Krankheitsbild ('''septische Peritonitis'''<ref>D. Löhlein, L. Lehr, M. Torök, [[Rudolf Pichlmayr]]: ''Die Korrektur von Aminosäurenimbalancen als adjuvante Therapie bei septischer Peritonitis.'' In: ''Infusionstherapie.'' 10, 1983, S. 46 ff.</ref>) mit entsprechend vielfältigen Komplikationen (s. u.) darstellt, erfolgt die postoperative Behandlung soweit möglich auf einer [[Intensivstation]].

Oft wird der Patient so lange [[Beatmung|nachbeatmet]], bis der klinische Zustand und die laborchemischen Untersuchungsergebnisse eine eindeutige Besserung zeigen. Die Nachbeatmung erleichtert die erforderliche hochdosierte [[Analgesie]], da auf [[Atemdepression|atemdepressive]] Nebenwirkungen der eingesetzten [[Analgetikum|Analgetika]], meist [[Opiat]]e und [[Opioide]] wie [[Fentanyl]] oder [[Hydromorphon]], die [[intravenös]] mittels [[Spritzenpumpe]] verabreicht werden, keine Rücksicht genommen werden muss. Außerdem unterstützt die optimale Oxygenierung (Sauerstoffanreicherung) des Blutes den Organismus bei der körpereigenen Infektabwehr, die unter [[Hypoxie (Medizin)|Hypoxie]] deutlich reduziert ist.

Die [[Systemische Therapie (somatische Medizin)|systemische Therapie]] erfolgt durch hochdosierte Gabe einer geeigneten Kombination von [[Antibiotikum|Breitspektrum-Antibiotika]] und [[Antimykotikum|Antimykotika]] (z. B. [[Piperacillin]]+[[Metronidazol]]+[[Fluconazol]]), die der [[Resistenz]]lage der vorgefundenen Keime angepasst werden.

→Zur speziellen intensivmedizinischen Therapie der [[Sepsis]] siehe [[Sepsis#Therapie|dort]].

== Prognose ==
Je nach Ausprägung und Begleiterkrankungen reicht die Sterblichkeit ([[Letalität]]) von nahezu 0 bis über 50 %. Zur Abschätzung der Letalität steht der [[Mannheimer Peritonitis-Index]] zur Verfügung.

== Peritonitis bei Tieren ==
Häufige Ursachen für eine Peritonitis bei Tieren sind Verletzungen der Bauchwand, Rupturen der Gallenblase durch stumpfe Traumen (Pferdetritt) oder schwere Erkrankungen der Gallenblase (biliäre Peritonitis), die Darmwand perforierende Fremdkörper oder Tumoren, Verletzungen und Rupturen der Gebärmutter bei der Geburt oder nach einer [[Pyometra]], Rupturen der Harnblase und Verletzungen des Mastdarms bei unsachgemäßer [[rektale Untersuchung|rektaler Untersuchung]]. Bei Katzen gibt es mit der [[Feline infektiöse Peritonitis|FIP]] eine Virusinfektion, die sich vor allem als Bauchfellentzündung manifestiert. Bei Rindern sind vor allem in den [[Netzmagen]] perforierende Fremdkörper Ursache für eine Peritonitis.

Klinisches Bild, Diagnostik und Behandlung entsprechen weitgehend der Peritonitis des Menschen.

== Literatur ==

* Walied Abdulla: ''Interdisziplinäre Intensivmedizin.'' Urban & Fischer, München u. a. 1999, ISBN 3-437-41410-0, S. 486–488 (''Peritonitis'').
* [[Marianne Abele-Horn]]: ''Antimikrobielle Therapie. Entscheidungshilfen zur Behandlung und Prophylaxe von Infektionskrankheiten.'' Unter Mitarbeit von Werner Heinz, Hartwig Klinker, Johann Schurz und August Stich, 2., überarbeitete und erweiterte Auflage. Peter Wiehl, Marburg 2009, ISBN 978-3-927219-14-4, S. 119–124 (''Peritonitis'').
* Alexander L. Gerbes, Veit Gülberg, Tilman Sauerbruch, Reiner Wiest, Beate Appenrodt, Matthias J. Bahr, Matthias M. Dollinger, Martin Rössle, Michael Schepke: ''S3-Leitlinie Aszites, spontan bakterielle Peritonitis, hepatorenales Syndrom.'' In: ''Zeitschrift für Gastroenterologie.'' Band 49, Nummer 6, 2011, S. 749–779, {{doi|10.1055/s-0031-1273405}}.
* Hans Adolf Kühn: ''Entzündliche Erkrankungen des Peritonaeums.'' In: [[Ludwig Heilmeyer]] (Hrsg.): ''Lehrbuch der Inneren Medizin.'' Springer-Verlag, Berlin/Göttingen/Heidelberg 1955; 2. Auflage ebenda 1961, S. 843–846.
* Richard W. Nelson und C.G. Couto: ''Innere Medizin der Kleintiere.'' Elsevier, Urban & Fischer, München 2006, ISBN 3-437-57040-4.
* Peter Reuter (Hrsg.): ''Springer Lexikon Medizin.'' Springer Verlag, Berlin 2004, Lemma Peritonitis.

== Weblinks ==
{{Commonscat}}
{{Wiktionary}}
* [https://www.peritonitis-disease.com/ Weitere Infos über Peritonitis] ''(englisch)''

== Einzelnachweise ==
<references/>

{{Gesundheitshinweis}}

[[Kategorie:Infektionskrankheit]]
[[Kategorie:Krankheitsbild in der Viszeralchirurgie]]
[[Kategorie:Krankheitsbild in der Gastroenterologie]]

Peritonitis - Versionsgeschichte

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