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2024-10-01T20:02:52Z

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{{Infobox ICD
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Das '''Medulloblastom''' ist ein [[Krebs (Medizin)|bösartiger]] embryonaler [[Tumor]] des [[Kleinhirn]]s. Er tritt bevorzugt im Kleinkindes- und Kindesalter auf und ist in dieser Altersgruppe der häufigste bösartige Hirntumor. Er wird nach der [[WHO-Klassifikation der Tumoren des zentralen Nervensystems]] als Grad 4 eingeordnet.

== Epidemiologie ==
Jungen sind öfter betroffen als Mädchen, der Altergipfel liegt je nach Literatur zwischen 1–9 Jahren oder 4–8 Jahren. Rund ein Fünftel der Medulloblastome treten allerdings auch nach der Pubertät auf, dann mit einem Altersgipfel im dritten Lebensjahrzehnt.

== Symptome ==
Medulloblastome können beide Kleinhirnhemisphären infiltrieren. Klinisch stehen meist Störungen der Kleinhirnfunktion (zum Beispiel Fallneigung und [[Ataxie]]) sowie Zeichen des erhöhten [[Hirndruck|Hirndruckes]] mit [[Kopfschmerz]]en, [[Lethargie]] und morgendlichem [[Erbrechen]] im Vordergrund. Der erhöhte Hirndruck entsteht einerseits durch das Wachstum des Tumors selbst, andererseits durch den Rückstau von [[Liquor cerebrospinalis|Liquor]] (Verschlusshydrocephalus). Bei [[Ophthalmoskopie|Spiegelung des Augenhintergrundes]] kann eine [[Stauungspapille]] als Zeichen für erhöhten Hirndruck erkannt werden. Die Einklemmung von Kleinhirnanteilen und Kompression der [[Medulla oblongata]] (die ihrerseits Sitz des lebensnotwendigen [[Atemzentrum|Atem-]] und Kreislaufzentrums ist) bedingen oft den Tod der jungen Patienten.

== Bildgebung ==
[[Datei:Medulloblastom CT.jpg|mini|Medulloblastom im Schädel-CT nach Kontrastmittelgabe bei einem sechsjährigen Mädchen.]]
[[Datei:Medulloblastom - MRT - T2 sagittal - 015.jpg|mini|Medulloblastom in der MRT, sagittal T2w. Der Tumor dehnt sich im Wesentlichen innerhalb des 4. Ventrikels aus (dunkel, untere Bildmitte).]]
In der [[Computertomographie]] (CT) und [[Magnetresonanztomographie]] (MRT) stellen sich Medulloblastome als solide Raumforderungen mit ungleichmäßiger [[Kontrastmittel|Kontrastmittelaufnahme]] dar. Sie wachsen meist vom Boden des [[Hirnventrikel#Vierter Ventrikel|4. Ventrikels]] in den Kleinhirnwurm. Im nativen CT (also ohne Kontrastmittel) ist der Tumor gering hypodens (dunkel), nach Kontrastmittelgabe hyperdens (hell). Im MRT kann man den Tumor aufgrund seiner inhomogenen, symmetrisch in der Mittellinie gelegenen Lage in kraniokaudaler Ausdehnung mit hypointensem (dunklen) Signal in [[T1w|T1]] und hyperintensem (hellem) Signal in [[T2w|T2]] (weil vermehrt wasserreich) gut erkennen. Oft kommt es zu einer Obstruktion der Ventrikel; als Folge dessen kommt es zum [[Hydrocephalus]]. Bei sehr jungen Patienten kann sich dies durch verbreiterte Kalottennähte (Wolkenschädel) zeigen, welche als Konsequenz des steigenden Hirndrucks auseinanderweichen.

== Pathologie ==
[[Datei:Medulloblastoma with rosettes.jpg|mini|Medulloblastom im lichtmikroskopischen Bild ([[Hämatoxylin-Eosin-Färbung|HE-Färbung]])]]
Das Medulloblastom ist ein undifferenzierter [[Embryonaler Tumor des ZNS|embryonaler Tumor]], der von embryonalen [[Pluripotente Zelle|pluripotenten Zellen]] abstammt. Feingeweblich sind Medulloblastome zelldichte klein- rund- und blauzellige Tumoren. Die Tumorzellen weisen runde bis ovale Kerne auf und können in Rosettenformationen angeordnet sein. Immunhistochemisch ist eine Expression neuronaler Marker ([[Synaptophysin]], [[Neurofilament]], NeuN) typisch aber auch gliale Proteine wie [[GFAP]] können kleinflächig exprimiert werden.
Als Varianten abzugrenzen sind ''desmoplastisches Medulloblastom'', ''anaplastisches Medulloblastom, Medulloblastom mit extensiver Nodularität'',
''desmoplastisches noduläres Medulloblastom'' und [[Medullomyoblastom]]

== Genetik ==
Der erste Nachweis einer [[p53]]-Mutation in einem Medulloblastom erfolgte in den frühen Neunzigern.<ref>H. Ohgaki, R. H. Eibl, O. D. Wiestler, M. G. Yasargil, E. W. Newcomb, P. Kleihues: ''p53 mutations in nonastrocytic human brain tumors.'' In: ''Cancer Research.'' Band 52, Nr. 22, 15. November 1991, S. 6202–6205. PMID 1933879 [https://cancerres.aacrjournals.org/content/51/22/6202.long Volltext]</ref><ref>R. H. Eibl, M. Schneemann: ''Medulloblastoma: From TP53 Mutations to Molecular Classification and Liquid Biopsy.'' In: ''Biology.'' Band 12, Nr. 2, Februar 2023, S. 267. PMID 36829544 [[doi:10.3390/biology12020267.long|Volltext]] </ref> Derzeit werden Medulloblastome anhand ihres genetischen Profils in die vier folgenden Subgruppen eingeteilt:<ref>M. D. Taylor, P. A. Northcott, A. Korshunov, M. Remke, Y. J. Cho, S. C. Clifford, C. G. Eberhart, D. W. Parsons, S. Rutkowski, A. Gajjar, D. W. Ellison, P. Lichter, R. J. Gilbertson, S. L. Pomeroy, M. Kool, S. M. Pfister: ''Molecular subgroups of medulloblastoma: the current consensus.'' In: ''Acta neuropathologica.'' Band 123, Nummer 4, April 2012, S. 465–472, {{ISSN|1432-0533}}. [[doi:10.1007/s00401-011-0922-z]]. PMID 22134537. {{PMC|3306779}}.</ref>
* ''[[Wnt-Signalweg|WNT]]'': meist Kinder, selten Erwachsene: [[Monosomie]] [[Chromosom 6 (Mensch)|Chromosom 6]], CTNNB1-[[Mutation]]en, meist klassische Medulloblastome, selten großzellige/anaplastische Medulloblastome. Diese Gruppe hat die beste Prognose.
* ''SHH'' ([[Sonic hedgehog]]): Kleinkinder (meist desmoplastisch/nodulär) und Erwachsene (klassisch oder großzellig/anaplastisch): PTCH/SMO/SUFU Mutationen, GLI2 [[Amplifikation (Genetik)|Amplifikationen]].
* ''Gruppe 3'': meist Kinder, klassische Medulloblastome, häufig metastasierend, [[MYC]]-Amplifikation, Chromosomale Verluste auf 5q und 10q. Diese Gruppe hat die schlechteste Prognose.
* ''Gruppe 4'': meist Kinder, häufiger männlich, häufig [[Isochromosom]] 17q. Chromosomale Verluste auf 8 und X.

== Therapie ==
Die Strahlensensibilität des Medulloblastoms führte seit [[Harvey Cushing]] zur kombinierten operativ-radiologischen Therapie.<ref>[[Wolfgang Seeger (Mediziner)|Wolfgang Seeger]], Carl Ludwig Geletneky: ''Chirurgie des Nervensystems.'' In: Franz Xaver Sailer, Friedrich Wilhelm Gierhake (Hrsg.): ''Chirurgie historisch gesehen. Anfang – Entwicklung – Differenzierung.'' Dustri-Verlag, Deisenhofen bei München 1973, ISBN 3-87185-021-7, S. 229–262, hier: S. 240.</ref> Aktuelle Behandlungskonzepte für Kinder und Jugendliche mit einem Medulloblastom sehen eine neurochirurgische Tumorentfernung, eine [[Chemotherapie]] und eine [[Strahlentherapie]] vor. Statt der herkömmlichen Strahlentherapie kann auch eine [[Protonentherapie]] erfolgen<ref>{{Internetquelle |url=https://www.wpe-uk.de/protonentherapie/hirntumor/ |titel=Protonentherapie bei Hirntumoren am WPE {{!}} WPE-UK.de |werk=Westdeutsches Protonentherapiezentrum Essen (WPE) |sprache=de-DE |abruf=2019-08-05}}</ref>, die noch zielgerichteter und schonender wirkt und daher eine immer größere Bedeutung bei der Behandlung von Tumoren im Kindes- und Jugendalter gewinnt.<ref>{{Internetquelle |url=https://www.kinderkrebsinfo.de/erkrankungen/zns_tumoren/pohpatinfomedullo120080109/kurzinformation_medulloblastom/index_ger.html#e199164 |titel=Medulloblastom (Kurzinformation) |abruf=2019-08-05}}</ref><ref>{{Internetquelle |autor=B. Timmermann |url=https://www.kinderkrebsstiftung.de/fileadmin/Redaktion/Zeitschrift_Wir/2018_3/Strahlentherapie.pdf |titel=Strahlentherapie bei Krebserkrankungen im Kindesalter |werk=kinderkrebsstiftung.de |hrsg=Deutsche Kinderkrebsstiftung |datum=2018-08-29 |format=PDF |sprache=de |abruf=2019-08-05 |archiv-url=https://web.archive.org/web/20190805150951/https://www.kinderkrebsstiftung.de/fileadmin/Redaktion/Zeitschrift_Wir/2018_3/Strahlentherapie.pdf |archiv-datum=2019-08-05 |offline=1 |archiv-bot=2022-03-25 09:23:49 InternetArchiveBot }}</ref> Sofern möglich, sollte immer eine komplette Tumorresektion angestrebt werden. Oft ist dies aufgrund der Lage oder der Infiltration lebenswichtiger Strukturen nur begrenzt möglich, sodass nur teilreseziert werden kann. Dies kann allerdings auch zur Wiederherstellung der Liquorpassage dienen.

== Prognose ==
Der Krankheitsverlauf hängt unter anderem von der Tumorgröße, dem Ausmaß der Tumorentfernung, einer etwaigen Absiedlung von Tumorzellen entlang der Liquorwege und dem Alter des Patienten ab. Auch die Art der feingeweblichen Differenzierung kann eine prognostische Rolle spielen, wobei bei Patienten mit einem sogenannten desmoplastischen Medulloblastom der Krankheitsverlauf günstiger ist.

Die Patienten werden in klinischen Studien in Niedrig-, Standard- und Hochrisikogruppen eingeteilt:

* Bei Patienten der Niedrigrisikogruppe (in der Regel WNT-aktiviert) werden je nach Studie Heilungsraten von bis zu 100 % erreicht.<ref>{{Internetquelle |url=https://www.medscape.com/viewarticle/904596 |titel=Identifying Low-Risk Medulloblastoma to De-escalate Therapy |abruf=2019-12-29}}</ref> Die derzeitigen Bemühungen bewegen sich deshalb in die Richtung, die Intensität der Therapie und damit die negativen Langzeitfolgen zu reduzieren aber gleichzeitig die hohen Heilungsraten zu bestätigen.<ref>{{Internetquelle |url=https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02066220 |titel=International Society of Paediatric Oncology (SIOP) PNET 5 Medulloblastoma - Full Text View - ClinicalTrials.gov |sprache=en |abruf=2019-12-29}}</ref>
* In der HIT-SIOP PNET 4 Studie, an welcher 340 Kinder und Jugendliche der Standardrisikogruppe im Alter von vier bis 21 Jahren aus mehreren europäischen Ländern teilnahmen, betrug die 5-Jahres-Überlebensrate je nach [[Randomisierung]] zwischen 85 % und 87 %. Rund 78 % der Patienten blieben während 5 Jahren ohne Rückfall und gelten damit als geheilt.<ref>{{Literatur |Autor=Birgitta Lannering, Stefan Rutkowski, Francois Doz, Barry Pizer, Göran Gustafsson |Titel=Hyperfractionated Versus Conventional Radiotherapy Followed by Chemotherapy in Standard-Risk Medulloblastoma: Results From the Randomized Multicenter HIT-SIOP PNET 4 Trial |Sammelwerk=Journal of Clinical Oncology |Band=30 |Nummer=26 |Datum=2012-07-30 |ISSN=0732-183X |Seiten=3187–3193 |Online=https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.2011.39.8719 |Abruf=2019-12-29 |DOI=10.1200/JCO.2011.39.8719}}</ref> Nach einem Rückfall war die Prognose sehr schlecht. Von 66 Patienten waren 5 Jahre nach einem Rückfall trotz intensiver Behandlung nur noch vier am Leben.<ref>{{Literatur |Autor=Magnus Sabel, Gudrun Fleischhack, Stephan Tippelt, Göran Gustafsson, François Doz |Titel=Relapse patterns and outcome after relapse in standard risk medulloblastoma: a report from the HIT-SIOP-PNET4 study |Sammelwerk=Journal of Neuro-Oncology |Band=129 |Nummer=3 |Datum=2016-09 |ISSN=1573-7373 |Seiten=515–524 |DOI=10.1007/s11060-016-2202-1 |PMC=5020107 |PMID=27423645}}</ref>
* An einer US-amerikanischen Studie nahmen 161 Patienten im Alter zwischen drei und 21 Jahren mit einem Hochrisiko-Profil teil. Je nach Randomisierung erhielt die Hälfte der Patienten während der Bestrahlung zusätzlich täglich [[Carboplatin]]. Die 5-Jahres-Überlebensrate der Patienten mit Carboplatin betrug 82 %, derjenigen ohne 68 %.<ref>{{Literatur |Autor=Regina I. Jakacki, Peter C. Burger, Tianni Zhou, Emiko J. Holmes, Mehmet Kocak |Titel=Outcome of Children With Metastatic Medulloblastoma Treated With Carboplatin During Craniospinal Radiotherapy: A Children's Oncology Group Phase I/II Study |Sammelwerk=Journal of Clinical Oncology |Band=30 |Nummer=21 |Datum=2012-07-20 |ISSN=0732-183X |Seiten=2648–2653 |DOI=10.1200/JCO.2011.40.2792 |PMC=4559602 |PMID=22665539}}</ref> Derzeit und bis April 2024 findet die europäische SIOP PNET 5 Studie statt, bei welcher man die vielversprechenden Ergebnisse mit Carboplatin während der Bestrahlung bei der Standardrisikogruppe zu bestätigen versucht.<ref>{{Internetquelle |url=https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02066220 |titel=International Society of Paediatric Oncology (SIOP) PNET 5 Medulloblastoma - Full Text View - ClinicalTrials.gov |sprache=en |abruf=2019-12-29}}</ref>

Bei Neugeborenen und Kleinkindern unter drei Jahren wird aufgrund der enormen Nebenwirkungen in der Regel auf eine Bestrahlung verzichtet oder mithilfe von Chemotherapien so lange hinausgeschoben, bis die Patienten das vierte Lebensjahr erreichen. In einer klinischen Studie, an der 62 Patienten teilnahmen, betrug die 5-Jahres-Überlebensrate 66 % bei Kindern, die nach Diagnose lediglich intensiv chemotherapiert worden waren. Nach vollständiger Tumorentfernung konnte hier eine 5-Jahres-Überlebensrate von 93 % erreicht werden. Nach unvollständiger Tumorentfernung oder Absiedlung von Tumorzellen entlang der Liquorwege betrugen die 5-Jahres-Überlebensraten 56 % bzw. 38 %.<ref>Rutkowski et al.: ''Treatment of early childhood medulloblastoma by postoperative chemotherapy alone.'' In: ''N Engl J Med.'' 2005; 352, S. 978–86. PMID 15758008 [https://content.nejm.org/cgi/content/full/352/10/978 Volltext]</ref> Eine molekulargenetische Verlaufskontrolle durch Flüssigbiopsie erscheint noch weit entfernt von klinischer Routine.<ref>R. H. Eibl, M. Schneemann: „Liquid biopsy for monitoring medulloblastoma.” In: “Extracell Vesicles Circ Nucleic Acids.” 2022 Sep 28;3, S. 263–274. [[DOI:10.20517/evcna.2022.36]] (Volltext)</ref>

== Literatur ==

* D. D. Louis, H. Ohgaki, O. Wiestler u. a. (Hrsg.): ''World Health Organization classification of tumors. Pathology and genetics of tumours of the nervous system.'' [[Internationale Agentur für Krebsforschung|IARC]] Press, Lyon 2007, ISBN 978-92-832-2430-3.

== Weblinks ==
{{Commonscat|Medulloblastoma|Medulloblastom}}

* {{AWMF|https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/025-009.html|Medulloblastom im Kindes- und Jugendalter|S1|[[Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin|Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin]]|April 2018}}

== Einzelnachweise ==
<references />

{{Navigationsleiste Tumoren des Nervensystems}}
{{Gesundheitshinweis}}

[[Kategorie:Bösartige Tumorbildung]]
[[Kategorie:Krankheitsbild in der Kinderheilkunde]]
[[Kategorie:Kinderonkologie]]
[[Kategorie:Tumor des zentralen Nervensystems]]
[[Kategorie:Hirntumor]]
[[Kategorie:Onkologie]]

Medulloblastom - Versionsgeschichte

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