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'''Laserchirurgie''' umfasst verschiedene chirurgische Methoden, bei denen zur Gewebedurchtrennung [[Laser]]technologie (statt zum Beispiel ein Skalpell) genutzt wird. Mögliche Vorteile hierbei sind gewebesparender Einsatz, synchrone Verödung von Blutgefäßen und höhere Genauigkeit.

== Physikalische Grundlagen ==
Laserstrahlen entsprechen elektromagnetischen Wellen, die sich vom herkömmlichen Licht durch hohe Intensität, einen limitierten Frequenzbereich, eine scharfe Bündelungsmöglichkeit und eine große [[Kohärenzlänge]] unterscheiden. Nach dem Prinzip der [[Stimulierte Emission|stimulierten Emission]] werden die Strahlen in einem Lasergenerator als optische Verstärkung in resonanter [[Rückkopplung]] erzeugt. Es existieren [[Festkörperlaser]], Halbleiterlaser, [[Farbstofflaser]] und [[Gaslaser]].

== Geschichte ==
Die ersten medizinischen Anwendungen von Lasern fanden direkt nach ihrer Erfindung im Jahr 1960 im Bereich der [[Augenheilkunde]] statt. In den nächsten Jahren wurden weitere Bereiche erschlossen.

== Anwendungsgebiete ==
=== Augenchirurgie ===
* Um refraktive Fehler zu behandeln werden verschiedene Laserarten verwendet. Bei der Augenlaserchirurgie wird ein Messer benutzt, um die Hornhaut des Auges teilweise zu lösen. Mit dem Laser können dann refraktäre Fehler korrigiert werden. Bei der photoreaktiven Keratectomie werden Trübungen und Oberflächenfehler von der [[Hornhaut|Cornea]] entfernt. Gefäße werden mittels Laserkoagulation [[Kauterisation|kauterisiert]]. Weiterhin können Laser verwendet werden, um Risse in der [[Netzhaut|Retina]] zu behandeln.

=== Gefäßchirurgie, Urologie, endoskopische Nutzung ===
* In verschiedenen Teilgebieten der Medizin wird der [[Laser]] auch zur Abtragung benigner und maligner [[Tumor|Läsionen]] genutzt. Hierbei können zum Beispiel Tumoren in den [[Bronchialsystem|Bronchien]] mit dem Laser abgetragen und so eine Wiedereröffnung der Luftwege erreicht werden. Zusätzlich kann bei unterschiedlichsten Blutungsquellen ([[endobronchial]], endoösophageal) durch die hohe Energie des Lasers ein Verschluss des [[Blutgefäß]]es bewirkt werden.

=== Thoraxchirurgie ===
* Haupteinsatzgebiet des [[Laser]]s in der Thoraxchirurgie ist die gewebeschonende Entfernung von [[Lungenmetastase]]n von [[Tumor]]en unterschiedlichster Primärlokalisation<ref>{{Literatur |Autor=A. Rolle, O. Thetter, K. Häussinger u. a. |Hrsg= |Titel=Einsatz des Nd:YAG-Lasers in der Thoraxchirurgie. |Sammelwerk=Herz Gefäß Thorax Chir |Band=3 |Nummer= |Ort= |Datum=1989 |ISBN= |Seiten=85-91}}</ref>. Weitere Einsatzmöglichkeiten sind die Parenchymdurchtrennung bei anatomischen Segmentresektionen, Entfernung von Tumoren der Brustwand<ref>{{Literatur |Autor=R. Inderbitzi, A. Rolle |Titel=Palliative surgery for primary and secondary thoracic malignancies. |Sammelwerk=Ther Umsch |Band=58 |Nummer=7 |Ort= |Datum=2001 |ISBN= |Seiten=435-441}}</ref> sowie die Abrasion der Pleura parietalis.

=== Metastasenchirurgie ===
* Indikation: Die [[Lunge]] ist eines der häufigsten Organe, in welches [[Tumor]]en anderer Primärlokalisation [[Metastase|metastasieren]] können. Verschiedene Studien haben gezeigt, dass für ausgewählte Patienten die Entfernung dieser Metastasen einen prognostisch positiven Wert hat.<ref>{{Literatur |Autor=U. Pastorino, G. Friedel, M. Buyse u. a. |Titel=Long-term results of lung metastasectomy: prognostic analyses based on 5 206 cases. |Sammelwerk=J Thorac Cardiovasc Surg |Band=113 |Datum=1997 |Seiten=37-49}}</ref> Führende Prinzipien sind Verlängerung des Überlebens sowie potentielle Heilung. Zusätzlich hat die [[Resektion]] von [[Lungenmetastase]]n zur Histologiegewinnung (zum Beispiel für eine erneute Rezeptorbestimmung im Rahmen einer [[Brustkrebs]]erkrankung)<ref>{{Literatur |Autor=I. V. Kolyadina, Y. Y. Andreeva, G. A. Frank u. a. |Titel=Role of biological heterogeneity in recurrent and metastatic breast cancer |Sammelwerk=Arkh Patol. |Band=80 |Nummer=6 |Datum=2018 |Seiten=62-67}}</ref> einen hohen Stellenwert. Letztendlich existieren verschiedene Tumorentitäten, die auf keine andere [[Chemotherapie|(z. B. systemische Chemo-)Therapie]] ansprechen, sodass die Entfernung mittels Laserchirurgie die einzige verbleibende Option darstellt. Vor allem bei multiplen Rundherden wäre der Verlust von normalem [[Lunge#Feinbau|Lungengewebe]] mit anderen Resektionsmethoden (z. B. anatomische Segment- oder Lappenresektionen, Keilresektionen mittels Stapler-Technologie) sehr groß. Durch die Nutzung des [[Laser]]s können die Metastasen mit einem minimalen Verlust funktionaler Lunge entfernt werden<ref>{{Literatur |Autor=T. C. Mineo, B. Cristino, V. Ambrogi u. a. |Hrsg= |Titel=Usefulness of the Nd: YAG laser in parenchyma-sparing resection of pulmonary nodular lesions. |Sammelwerk=Tumori |Band=80 |Nummer=5 |Ort= |Datum=1994 |ISBN= |Seiten=365-369}}</ref>. Die Anzahl der potentiell resezierbaren Rundherden ist als durch die Lasertechnik deutlich gestiegen.<ref>{{Literatur |Autor=A. Rolle, A. Pereszlenyi, R. Koch u. a. |Titel=Is surgery for multiple lung metastases reasonable? A total of 328 consecutive patients with multiple-laser metastasectomies with a new 1318-nm Nd:YAG laser |Sammelwerk=J Thorac Cardiovasc Surg |Band=131 |Nummer=6 |Datum=2006 |Seiten=1236-1242}}</ref> Zusätzlich besteht nach Laseroperation eine bessere postoperative [[Lungenfunktion]].
* Im Gegensatz zur ablativen interventionellen Radiologie, bei der [[Lungenmetastase]]n durch Strahlung oder Hitze zerstört werden, bietet die Laserchirurgie zusätzlich die Möglichkeit der [[Histologie|histologischen]] Untersuchung des entfernten Materials.
* Voraussetzungen:
** Der [[Primärtumor]] (z. B. [[Kolorektales Karzinom|Darm-]], [[Brustkrebs|Brust-]] oder [[Nierenkrebs]]) sollte vollständig (kurativ) behandelt sein bzw. potentiell entfernbar sein. Alle im [[Computertomographie|CT]] sichtbaren Lungenrundherde sollten technisch resektabel sein. Es konnte gezeigt werden, dass ein prognostischer Wert der Metastasenchirurgie nur bei vollständiger Entfernung aller [[Metastase]]n besteht<ref>{{Literatur |Autor=M. Riquet, C. Foucault, A. Cazes u. a. |Titel=Pulmonary resection for metastases of colorectal adenocarcinoma. |Sammelwerk=Ann Thorac Surg |Band=89 |Nummer=375-380 |Datum=2010}}</ref>. Sollten außerhalb des [[Thorax|Brustkorbes]] ebenfalls Metastasen bestehen, sollten auch diese prinzipiell therapierbar sein.
** Zusätzlich muss der Patient über eine ausreichend gute [[Lungenfunktion]] verfügen, die eine Operation in Einlungen-Beatmung ermöglicht.

== Diagnostik ==
Grundlegend für die Planung hinsichtlich Lokalisation und Anzahl der [[Metastase]]n ist die Durchführung einer [[Computertomographie|Computertomografie]] des [[Thorax]]<ref>{{Literatur |Autor=F. C. Detterbeck, T. Grodzki, F. Gleeson u. a. |Hrsg= |Titel=Imaging Requirements in the Practice of Pulmonary Metastasectomy |Sammelwerk=J Thorac Oncol |Band=5 |Nummer= |Datum=2010 |Seiten=134-139}}</ref>. Diese sollte für die Durchführung der Operation nicht älter als 4–6 Wochen sein. Mit anderen Untersuchungen (z. B. [[Szintigrafie]], Abdomen-CT etc.) sollten andere Tumormanifestationen ausgeschlossen bzw. als prinzipiell kurabel bewertet sein. Bei einzelnen Tumorarten (z. B. [[Brustkrebs|Mammakarzinom]]) kann eine präoperative [[Bronchoskopie]] zum Ausschluss von Schleimhautmetastasen sinnvoll sein.<ref>{{Literatur |Autor=A. Marchioni, A. Lasagni, A. Busca |Titel=Endobronchial metastasis: an epidemiologic and clinicopathologic study of 174 consecutive cases |Sammelwerk=Lung Cancer |Band=84 |Nummer=3 |Datum=2014 |Seiten=222-228}}</ref>

Letztendlich müssen aktuelle Lungenfunktions- und Belastungsuntersuchungen vorliegen<ref>{{Literatur |Autor=A. Brunelli, A. Charloux, C. T. Bolliger u. a. |Titel=RS/ESTS clinical guidelines on fitness for radical therapy in lung cancer patients (surgery and chemoradiotherapy) |Sammelwerk=Eur Respir J |Band=34 |Nummer= |Datum=2009 |ISBN= |Seiten=17-41}}</ref>.

== Methode ==
Für die vollständige Entfernung aller pulmonalen Rundherde ist meist eine [[Thorakotomie]], also eine Eröffnung des Brustkorbes notwendig. Dies geschieht meist zunächst einseitig, prinzipiell können [[Metastase]]n aber auch gleichzeitig beidseits entfernt werden. Im normalen Vorgehen werden jedoch bei beidseitigem Befall beide [[Lunge]]n sequentiell im Abstand von ca. 6–8 Wochen operiert.

Die [[Lunge]] wird dann mit den Fingern durchgetastet, sodass alle Rundherde korrespondierend zum zuvor angefertigten CT identifiziert werden können. Hierbei finden sich häufig weitere, in der Bildgebung nicht sichtbare, Knötchen und Veränderungen.<ref>{{Literatur |Autor=R. J. Cerfolio, T. McCarty, A. S. Bryant |Titel=Non-imaged pulmonary nodules discovered during thoracotomy for metastasectomy by lung palpation. |Sammelwerk=EUR J Cardiothorac Surg |Band=35 |Nummer=5 |Datum=2009 |Seiten=786-791}}</ref>

Nach Identifikation werden die Rundherde dann einzeln aus dem normalen Lungenparenchym „herausgeschnitten“, wobei aufgrund der Punktgenauigkeit des [[Laser]]s nur ein schmaler Saum gesunden Gewebes mitreseziert werden muss. Die entstandenen Laserhöhlen im Lungengewebe werden abschließend mittels auflösender Fäden verschlossen.

Prinzipiell ist eine Entfernung von Rundherden bei peripherer Lage auch mittels eines endoskopischen Zugangs möglich, Erfahrungen in dieser Technik bestehen in den entsprechenden Zentren.

Ein weiterer Bestandteil der Metastasenchirurgie über eine [[Thorakotomie]], ist die gleichzeitige Möglichkeit [[Lymphknoten]] des Mittelfellraumes zu entfernen. Der eventuelle Befall dieser Lymphknoten kann je nach Primärtumorlokalisation ein weiterer Prognosemarker sein, dies ist jedoch Gegenstand anhaltender Forschung und Diskussion<ref>{{Literatur |Autor=M. García-Yuste, S. Cassivi, C. Paleru |Titel=Thoracic lymphatic involvement in patients having pulmonary metastasectomy. |Sammelwerk=J Thorac Oncol |Band=5 |Nummer=2 |Datum=2010 |Seiten=166-169}}</ref>.

Sollten im weiteren Verlauf nach erfolgter Laserchirurgie erneut [[Metastase]]n ein- oder beidseitig auftreten, ist eine erneute Re-Operation prinzipiell möglich. Einflussfaktoren für die erneute Entscheidung zur [[Operation (Medizin)|Operation]] hierbei sind wiederum die [[Lungenfunktion]] sowie der zeitliche Abstand bzw. allgemeine Krankheitsprogress. Für z. B. das kolorektale [[Karzinom]] konnten jedoch verlängerte Überlebenszeiten durch wiederholte Metastasenresektionen gefunden werden.<ref>{{Literatur |Autor=M. T. Jaklitsch, C. M. Mery, J. M. Lukanich u. a. |Titel=equential thoracic metastasectomy prolongs survival by re-establishing local control within the chest |Sammelwerk=J Thorac Cardiovasc Surg |Band=121 |Nummer= |Datum=2001 |Seiten=657-667}}</ref>

== Erforderliche Sicherheitsmaßnahmen in der medizinischen Nutzung ==
Bei Nutzung eines Lasergerätes im Operationssaal sind bestimmte Sicherheitsmaßnahmen zu beachten. Diese sind zum Teil gesetzlich geregelt und beziehen sich auf Patienten- und Mitarbeitersicherheit.

# Warnhinweise am Eingang zum Operationssaal, bei Inbetriebnahme beleuchtet
# Schutz der Patientenaugen durch Schutzkappen (Anästhesie)
# Schutz der Mitarbeiteraugen durch auf das Laserspektrum angepasste Schutzbrillen (mit zusätzlichem seitlichen Schutz)
# Vermeiden reflektierender Flächen im Raum

== Siehe auch ==
* [[Laserbehandlung]]

== Einzelnachweise ==
<references />

[[Kategorie:Chirurgie]]
[[Kategorie:Lasermedizin]]

Laserchirurgie - Versionsgeschichte

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