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Eine [[Dual|duale]] Finanzierung bedeutet grundsätzlich, dass eine [[Finanzierung#Außenfinanzierung|Finanzierung]] auf 2 Säulen beruht. Dabei wird der Begriff der '''Dualen Finanzierung''' in Deutschland zumeist mit Bezug auf die hier seit langem gesetzlich verankerte '''Duale Krankenhausfinanzierung''' benutzt.

== Bereich Krankenhäuser ==
Zur allgemeinen Krankenversorgung zugelassene [[Krankenhaus|Krankenhäuser]] in Deutschland unterliegen mit der Einführung des [[Krankenhausfinanzierungsgesetz]]es ({{§§|KHG|juris}}) am 1. Januar 1972 einer doppelten Finanzierungsgrundlage, die [[Refinanzierung]] der [[Investitionskosten]] soll demnach grundsätzlich über Zahlungen der jeweiligen [[Land (Deutschland)|Bundesländer]] erfolgen und die Finanzierung der [[Betriebskosten (Betriebswirtschaftslehre)|Betriebskosten]] über all die [[Leistungsträger (Sozialrecht)|Kostenträger/Leistungsträger]] inklusive [[Selbstzahler]], die für die letztendliche Begleichung der Rechnungen der Krankenhausfälle verantwortlich sind.

=== Bundesländer ===
Danach fördern die Bundesländer die Krankenhausinvestitionen (Grundförderung, Pauschalförderung etc.) nach den Richtlinien über das Verfahren über die Gewährung von Fördermitteln nach § 9 Abs. 1 KHG soweit sie in einem [[Krankenhausplan]] verzeichnet sind. Es besteht ein Rechtsanspruch auf staatliche Förderung für Investitionen; für Neubauten bedarf es zusätzlich der Aufnahme in ein Investitionsprogramm des Landes. In Deutschland gibt es in den einzelnen Bundesländern große Unterschiede im Umfang der Förderung. Die Fördermittel sind zweckgebunden und sind durch das KHG sowie der Landesgesetze soweit festgelegt, dass sie die förderfähigen und unter Beachtung des Versorgungsauftrages notwendigen Investitionskosten nach den Grundsätzen der Sparsamkeit und Wirtschaftlichkeit decken.

==== Einzelförderung ====
Mit der Einzelförderung finanzieren die Länder langfristige Investitionen, zu denen etwa Neubauten oder große Sanierungsmaßnahmen gehören.

==== Pauschalförderung ====
Die Pauschalförderung orientiert sich an der Anzahl der [[Planbett]]en gemäß dem Krankenhausplan und umfasst kleinere Baumaßnahmen und die Wiederbeschaffung kurzfristiger Anlagegüter (In Niedersachsen gemäß [[Niedersächsisches Krankenhausgesetz|NKHG]] beispielsweise mit einer durchschnittlichen Nutzungsdauer von mehr als drei und bis zu 15 Jahren). Dabei setzen die entsprechenden Länder eine Wertgrenze fest. In Niedersachsen beträgt diese beispielsweise 150.000 Euro.

Mit dem ''Gesetz zum ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausfinanzierung (Krankenhausfinanzierungsreformgesetz – KHRG)'' von 2009 wurde die Pauschalförderung um eine leistungsorientierte Investitionspauschale ergänzt. Diese wird seit 2011/2012 in den Krankenhausgesetzen der Länder umgesetzt. Die pauschale Förderung setzt sich seitdem aus einer Grundpauschale und einer Leistungspauschale zusammen.

===== Grundpauschale =====
Die Grundpauschale orientiert sich an der Zahl der Planbetten und der teilstationären Plätze. Sie kann ggf. bei besonders hohen Vorhaltekosten erhöht werden. Krankenhäuser können zudem einen Zuschlag zur Förderung notwendiger Investitionen für Ausbildungsstätten (bspw. Krankenpflegeschulen) nach § 2 Nr. 1 a KHG erhalten.

===== Leistungspauschale =====
Die Leistungspauschale orientiert sich an der Zahl der stationär behandelten Personen (in der Regel nach den [[Diagnosebezogene Fallgruppen]]) und an dem Werteverzehr des Anlagevermögens bei besonders kostenintensiven Leistungsbereiche einer Klinik.

=== Krankenhauseinnahmen durch Einnahmen aus den Behandlungsfällen ===
{{Hauptartikel|Krankenhausfinanzierung#Aktuelle Krankenhausfinanzierung}}

Die Finanzierung der [[Betriebskosten (Betriebswirtschaftslehre)|Betriebskosten]] über
die [[Leistungsträger (Sozialrecht)|Kostenträger/Leistungsträger]] inklusive [[Selbstzahler]], die für die letztendliche Vergütung der Rechnungen der Behandlungsfälle der Krankenhäuser jeweils verantwortlich sind, finanzieren über diese Bezahlungen die laufenden Betriebskosten der Krankenhäuser als zweite Säule der Dualen Finanzierung.

==== Jahresbudget ====
{{Hauptartikel|Krankenhausfinanzierung#Jahresbudget}}

Jedes Krankenhaus verhandelt grundsätzlich jährlich mit den Krankenkassen ein Jahresbudget zur Vergütung der vollstationären, teilstationären sowie vor- und nachstationären Krankenhausleistungen. Dabei wird eine bestimmte Leistungsmenge gemäß dem vom Bundesland festgelegten [[Versorgungsvertrag (Gesundheitswesen)|Versorgungsauftrag]] eines Krankenhauses für das Folgejahr vereinbart.

Dies gilt für Kliniken die dem [[German Diagnosis Related Groups|g-DRG-System]] unterliegen ebenso wie für Kliniken, die nach dem [[Pauschalierendes Entgeltsystem Psychiatrie und Psychosomatik|PEPP-System]] gemäß Psychiatrie-Entgeltgesetz (PsychEntgG) abrechnen.

==== Erlösausgleiche ====
Teil dieser jährlichen Verhandlungen sind auch die [[Erlösausgleich]]e nach §4 KHEntgG {{§|4|KHEntgG|juris}} KHEntgG. Im Rahmen eines im Voraus, d. h. [[wikt:prospektiv|prospektiv]], verhandelten Jahresbudgets, das insbesondere bestimmte Mengen an stationären Krankenhausleistungen im Voraus beinhaltet, entstehen in den Krankenhäusern Leistungsabweichungen gegenüber der vereinbarten Leistungsmenge. Entsprechende Mehrerlöse (durch Mehrleistungen) aber auch Mindererlöse (durch Minderleistungen) werden laut Gesetz den Krankenhäusern durch diese Erlösausgleiche nachträglich teilweise vergütet. Hinzu kommen noch umfangreiche [[Krankenhausfinanzierung#Erlösausgleiche|Zahlbetragserlösausgleiche]] für das Krankenhaus.

=== Ausnahmen ===
Krankenhäuser, die nicht im Krankenhausplan des Landes verzeichnet sind, z. B. [[Medizinische Rehabilitation#Anschlussrehabilitation|Rehabilitationskliniken]] kurz Reha-Kliniken, werden nur über die Pflegesätze nach der [[Bundespflegesatzverordnung]] (BPflV) finanziert, was eine [[Monistik|Monistische Krankenhausfinanzierung]] bedeutet. Auch für reine Privatpatientenkliniken gilt die Duale Finanzierung nicht.

=== Kritik ===
Es gibt schon seit langem verschiedene Kritikpunkte zu diesem Finanzierungssystem, darunter sind u. a.:
* Die gesetzlichen Krankenkassen kritisieren an dem System, dass die Länder durch ihre Entscheidungen zur Förderung von Investitionen auch zu Überkapazitäten führen können und die laufenden Kosten dadurch von den Krankenkassen übernommen werden müssen. Dabei sehen sie auch den Einfluss der politischen Entscheidungsträger in den Kommunen, die ähnlich wie bei Bundeswehrstandorten eine Reduzierung des Leistungsspektrums von Krankenhäusern oder deren Schließung den Verlust von Arbeitsplätzen befürchten und einen potentiellen Wirtschaftsfaktor. Die Kommunen wiederum argumentieren zusätzlich, dass auch in ländlichen Regionen trotz eines demografischen Abwärtstrends den Bürgern eine wohnortnahe medizinische Versorgung auch durch Krankenhäuser gewährleistet sein müsse und die Krankenhauskapazitäten gemeinhin als [[öffentliches Gut]] angesehen werden.
* [[Gesetzliche Krankenversicherung#Krankenkassen|Krankenkassenverbände]] kritisieren zum Teil, dass Krankenhäuser zu Lasten ihrer Mitglieder versuchten, durch erwirtschaftete Überschüsse aus der Betriebskostenrefinanzierung ihnen fehlende Investitionsmittel auszugleichen.
* Viele Krankenhäuser und z. B. auch die [[Deutsche Krankenhausgesellschaft|DKG]] als ihre Dachorganisation kritisieren seit vielen Jahren, auch unterstützt z. B. von Gutachten seitens dem [[Deutsches Krankenhausinstitut|Deutschen Krankenhausinstitut]] (DKI) und der [[BDO AG Wirtschaftsprüfungsgesellschaft|BDO]], dass die deutschen Bundesländer seit langem<ref name=DKIBDO15>{{Internetquelle |url=https://www.dki.de/fileadmin/publikationen/investitionsfaehigkeit_der_deutschen_krankenhaeuser.pdf|titel=DKI und BDO: INVESTITIONSFÄHIGKEIT DER DEUTSCHEN KRANKENHÄUSER |datum=2015-11-30| format=pdf-Datei |hrsg=dki.de |sprache=de |abruf=2025-08-10}}</ref> ihrem Teil an den Verpflichtungen zur Krankenhausfinanzierung teilweise sehr ungleichmäßig aber vor allem nur sehr unzureichend nachkommen. Auch mit Stand des Jahres 2022<ref>{{Internetquelle |url=https://www.dkgev.de/dkg/presse/details/laender-kommen-erneut-ihrer-pflicht-zur-krankenhaus-finanzierung-nicht-nach/ |titel= DKG zur Investitionskostenfinanzierung der Kliniken - Länder kommen erneut ihrer Pflicht zur Krankenhaus-Finanzierung nicht nach |werk=dkgev.de |sprache=de| datum=2023-02-15|abruf=2024-12-04}}</ref> bzw. 2024 besteht der dadurch erzeugte und weiter angewachsene sehr hohe Investitionsstau in vielen betroffenen deutschen Krankenhäusern weiter.

== Bereich Deutsche Bahn ==
Auch das Gesamtsystem der [[Deutsche Bahn|Deutschen Bahn]] unterliegt grundsätzlich einer historisch gewachsenen doppelten Finanzierungsgrundlage<ref>{{Internetquelle |url=https://ir.deutschebahn.com/de/db-konzern/investitionen/ |titel= Investitionen und öffentliche Zuwendungen |werk=ir.deutschebahn.com |sprache=de| datum=|abruf=2024-12-08}}</ref>. Die Finanzierung der Investitionskosten der Infrastruktursparte [[DB InfraGO]] hat demnach grundsätzlich über Zahlungen des [[Deutschland|Bundes]] zu erfolgen, denn gemäß {{Art.|87e|gg|juris|text=§87e (4) GG}}
gewährleistet die Bundesrepublik Deutschland „dass dem Wohl der Allgemeinheit, insbesondere den Verkehrsbedürfnissen, beim Ausbau und Erhalt des Schienennetzes […] Rechnung getragen wird“, weitere gesetzlichen Grundlagen sind das Deutsche Bahn Gründungsgesetz und das Bundesschienenwegeausbaugesetz {{§§|BSWAG|buzer|text=(BSWAG)}}. Die Finanzierung der [[Betriebskosten (Betriebswirtschaftslehre)|Betriebskosten]] erfolgt über die Einnahmen durch Fahrkartenverkäufe, also durch die Endkunden, sowie für den Betrieb des durch die Deutsche Bahn durchgeführten [[Nahverkehr]]s durch Zuschüsse von den jeweiligen [[Land (Deutschland)|Bundesländern]] und ggf. auch von [[Gemeinde (Deutschland)|Gemeinden]] und neuerdings mit Einführung des [[Deutschlandticket#Streit um Finanzierung zwischen Bund und Ländern|Deutschlandtickets]] per Mai 2023 auch teilweise etwas von Seiten des [[Bundeshaushalt]]s über einen Finanzierungsanteil beim [[Bundesministerium für Verkehr (Deutschland)#Haushaltsmittel|Bundesministerium für Verkehr]] (BMV).

== Siehe auch ==
* [[Krankenhausfinanzierung#Aktuelle Krankenhausfinanzierung|aktuelle Krankenhausfinanzierung]]
* [[Krankenhausfinanzierung#Krankenhausspezifische Fachzeitschriften|Krankenhausspezifische Nachrichten/Fachzeitschriften]]
* [[Krankenhaus-Notopfer]]
* [[Krankenhausplanung]]
* [[Versorgungsvertrag (Gesundheitswesen) |Versorgungsauftrag]]

== Weblinks ==
* [https://www.dkgev.de/dkg/presse/details/laender-kommen-erneut-ihrer-pflicht-zur-krankenhaus-finanzierung-nicht-nach/ Deutsche Krankenhausgesellschaft zur Investitionskostenfinanzierung der Kliniken]

== Literatur ==
* [http://www.basantathapa.de/wp-content/uploads/Thapa-Sozialpolitik.pdf Basanta Thapa: Die duale Krankenhausfinanzierung als Beispiel eines effizienzsenkenden Interessenkonflikts in der Sozialpolitik, 2007] (PDF; 49 kB)

== Einzelnachweise ==
<references />

[[Kategorie:Krankenhausfinanzierung (Deutschland)]]
[[Kategorie:Gesundheitspolitik]]

Duale Finanzierung - Versionsgeschichte

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