Quelltext der Seite Mikrovaskuläre Angina pectoris

{{Infobox ICD
| 01-CODE = I20.1
| 01-BEZEICHNUNG = Angina pectoris mit nachgewiesenem Koronarspasmus
}}
{{Infobox International Classification of Diseases 11
| Code-01 = BA86
| Data-01 = Koronare mikrovaskuläre Erkrankung
}}
Bei einer '''mikrovaskulären Angina pectoris''' (MVA) leiden Patienten unter den gleichen Beschwerden wie Patienten mit verengten größeren [[Herzkranzgefäße]]n, obwohl man diagnostisch keine Einengungen in diesen Gefäßen finden kann. Dieses Phänomen, also Schmerzen und Engegefühl im Brustkorb trotz „normaler“ [[Koronargefäß|Koronararterien]], wurde ursprünglich als „Syndrom X“ bezeichnet. In einer Untersuchung von Cannon und Epstein<ref>{{Literatur |Autor=Richard O. Cannon, Stephen E. Epstein |Titel=“Microvascular angina” as a cause of chest pain with angiographically normal coronary arteries |Sammelwerk=The American Journal of Cardiology |Band=61 |Nummer=15 |Datum=1988 |Seiten=1338–1343 |DOI=10.1016/0002-9149(88)91180-0 |PMID=3287885}}</ref> konnte 1988 gezeigt werden, dass bei einer großen Anzahl von Patienten mit [[Angina pectoris]] ohne Verengungen der größeren Herzkranzgefäße eine verminderte Erweiterung der koronaren Kleinstgefäße bei Belastung vorlag, welche für die Beschwerden verantwortlich war. Sie führten dafür die Bezeichnung „mikrovaskuläre Angina“ ein. Erst einige Jahre später wurde auch das Konzept des mikrovaskulären [[Spasmus]] eingeführt. Hier liegt als funktionelles Problem eine krankhaft erhöhte Kontraktionsfähigkeit der koronaren Kleinstgefäße vor, die vor allem Angina pectoris in Ruhe verursacht.<ref>{{Literatur |Autor=Masahiro Mohri, Masamichi Koyanagi, K. Egashira, Hirofumi Tagawa, Toshihiro Ichiki, Hiroaki Shimokawa, Akira Takeshita |Titel=Angina pectoris caused by coronary microvascular spasm |Sammelwerk=The Lancet |Band=351 |Nummer=9110 |Datum=1998 |Seiten=1165–1169 |DOI=10.1016/s0140-6736(97)07329-7 |PMID=9643687}}</ref> Neuere Untersuchungen weisen sogar darauf hin, dass mikrovaskuläre Spasmen die häufigste Ursache für die Beschwerden bei Patienten mit MVA sind.<ref>{{Literatur |Autor=Seitz A., Pirozzolo G., Martínez Pereyra V., Storm K. A., Becker A., Sechtem U., Bekeredjian R., and Ong P. |Titel=Microvascular angina is more frequently associated with microvascular spasm than with impaired microvascular vasodilator capacity. |Sammelwerk=Circulation. |Band=140 |Datum=2019 |Seiten=A13340}}</ref>

Bei ca. 45 % der Patienten, die unter Angina pectoris leiden, aber keine obstruktive [[koronare Herzkrankheit]] (KHK) aufweisen, kann eine dieser beiden Formen mikrovaskulärer Funktionsstörungen – oder beide zusammen – als Grund für die Beschwerden nachgewiesen werden.<ref>{{Literatur |Autor=Peter Ong, Anastasios Athanasiadis, Gábor Borgulya, Heiko Mahrholdt, Juan Carlos Kaski, Udo Sechtem |Titel=High Prevalence of a Pathological Response to Acetylcholine Testing in Patients With Stable Angina Pectoris and Unobstructed Coronary Arteries |Sammelwerk=Journal of the American College of Cardiology |Band=59 |Nummer=7 |Datum=2012 |Seiten=655–662 |DOI=10.1016/j.jacc.2011.11.015 |PMID=22322081}}</ref><ref name="Ong2017">{{Literatur |Autor=Peter Ong, Udo Sechtem |Titel=Optimale Diagnostik und Therapie der mikrovaskulären Angina pectoris |Sammelwerk=DMW - Deutsche Medizinische Wochenschrift |Band=142 |Nummer=21 |Datum=2017 |Seiten=1586–1593 |DOI=10.1055/s-0043-104469 |PMID=29046002}}</ref> Einige Studien lassen vermuten, dass die MVA bei Frauen etwas häufiger als bei Männern auftritt, allerdings existieren hierzu verschiedene Ergebnisse.<ref name="Ong2017" /><ref>{{Literatur |Autor=Ilse A.C. Vermeltfoort, Pieter G. Raijmakers, Ingrid I. Riphagen, D. A. M. Odekerken, Aaf F.M. Kuijper, A. Zwijnenburg, G. J. J. Teule |Titel=Definitions and incidence of cardiac syndrome X: review and analysis of clinical data |Sammelwerk=Clinical Research in Cardiology |Band=99 |Nummer=8 |Datum=2010 |Seiten=475–481 |DOI=10.1007/s00392-010-0159-1 |PMID=20407906 |PMC=2911526}}</ref> Des Weiteren steht die MVA im Zusammenhang mit einem erhöhten Risiko für kardiale Ereignisse, auch wenn die Langzeitprognose von MVA-Patienten noch nicht vollständig geklärt ist.<ref>{{Literatur |Autor= |Titel=Coronary Vasomotion Abnormalities. |Hrsg=Shimokawa H. |Verlag=Springer |Ort=Singapore |Datum=2021}}</ref><ref>{{Literatur |Autor=Hiroaki Shimokawa, Akira Suda, Jun Takahashi, Colin Berry, Paolo G. Camici, Filippo Crea, Javier Escaned, Thomas J. Ford, Eric Yii, Juan Carlos Kaski, Takahiko Kiyooka, Puja K. Mehta, Peter Ong, Yukio Ozaki, Carl J. Pepine, Ornella Rimoldi, Basmah Safdar, Udo Sechtem, Kenichi Tsujita, Satoshi Yasuda, John F. Beltrame, C. Noel Bairey Merz |Titel=Clinical characteristics and prognosis of patients with microvascular angina: an international and prospective cohort study by the Coronary Vasomotor Disorders International Study (COVADIS) Group |Sammelwerk=European Heart Journal |Band=42 |Nummer=44 |Datum=2021 |Seiten=4592–4600 |DOI=10.1093/eurheartj/ehab282 |PMID=34038937 |PMC=8633728}}</ref>

== Ursachen ==
Verantwortlich für die Beschwerden ist, wie oben erwähnt, eine Fehlfunktion der kleinsten Gefäße im Herzen, sog. Mikrogefäße mit einem Durchmesser < 500 µm. Dazu zählen Präarteriolen und [[Arteriole]]n. Bei einer  Vasodilatationsstörung sind diese Gefäße nicht mehr in der Lage, bei Bedarf durch entsprechende Weitstellung den Blutfluss angemessen zu steigern. Hierdurch kommt es im [[Herzmuskel]] zu einem Missverhältnis zwischen Sauerstoffbedarf und -angebot, was schließlich zu einer Unterversorgung des Herzmuskels mit Sauerstoff führt. Dieser Form der Funktionsstörung können sowohl strukturelle als auch funktionelle Veränderungen der koronaren Kleinstgefäße zugrunde liegen. Als strukturelle Störung ist beispielsweise eine Wandverdickung der Arteriolen ohne entsprechende Erweiterung des Außendurchmessers anzusehen, wodurch in den Mikrogefäßen eine Verengung mit einem erhöhten Flusswiderstand entsteht. Funktionell kann die notwendige Vergrößerung des Gefäßquerschnittes bei höheren Herzleistungen durch Störungen in der entsprechenden [[Signalkaskade]] bedingt sein.

Eine plötzliche krankhafte Verengung der Blutgefäße (Spasmus) hingegen kann schon in der Ruhe zu einer Minderdurchblutung des Herzmuskels führen und somit einen Angina pectoris Anfall aus der Ruhe heraus verursachen.<ref>{{Literatur |Autor=Regina E. Konst, Peter Damman, Dario Pellegrini, Mariëlle J. Hartzema-Meijer, Bas J.C. van Uden, Tijn P.J. Jansen, Judith Brandsma, Priya Vart, Helmut Gehlmann, Angela H.E.M. Maas, Niels van Royen, Suzette E. Elias‐Smale |Titel=Vasomotor dysfunction in patients with angina and nonobstructive coronary artery disease is dominated by vasospasm |Sammelwerk=International Journal of Cardiology |Band=333 |Nummer= |Datum=2021 |Seiten=14–20 |DOI=10.1016/j.ijcard.2021.02.079 |PMID=33711394}}</ref>

Diese krankhaften Veränderungen in der koronaren Mikrozirkulation sind häufig mit kardiovaskulären Risikofaktoren wie [[Arterielle Hypertonie|Bluthochdruck]], [[Diabetes mellitus]], einer [[Fettstoffwechselstörung]] oder Nikotinkonsum assoziiert. Darüber hinaus spielen chronische Entzündungen, Östrogenmangel sowie genetische Faktoren eine Rolle.<ref name="Ford2020">{{Literatur |Autor=Thomas J. Ford, David Corcoran, Sandosh Padmanabhan, Alisha Aman, Paul Rocchiccioli, Richard Good, Margaret McEntegart, Janet J. Maguire, Stuart Watkins, Hany Eteiba, Aadil Shaukat, Mitchell Lindsay, Keith Robertson, Stuart Hood, Ross McGeoch, Robert McDade, Eric Yii, Naveed Sattar, Li‐Yueh Hsu, Andrew E. Arai, Keith G. Oldroyd, Rhian M. Touyz, Anthony P. Davenport, Colin Berry |Titel=Genetic dysregulation of endothelin-1 is implicated in coronary microvascular dysfunction |Sammelwerk=European Heart Journal |Band=41 |Nummer=34 |Datum=2019 |Seiten=3239–3252 |DOI=10.1093/eurheartj/ehz915 |PMID=31972008 |PMC=7557475}}</ref><ref>{{Literatur |Autor=Giuseppe Rosano, Peter Collins, J. C. Kaski, David C. Lindsay, Philip M. Sarrel, P.A. Poole‐Wilson |Titel=Syndrome X in women is associated with oestrogen deficiency |Sammelwerk=European Heart Journal |Band=16 |Nummer=5 |Datum=1995 |Seiten=610–614 |DOI=10.1093/oxfordjournals.eurheartj.a060963 |PMID=7588891}}</ref>

== Diagnostik ==
Bei Angina pectoris-typischen Beschwerden sollte nach den aktuellen Leitlinien zunächst eine bildgebende Ischämiediagnostik oder eine nichtinvasive [[Koronarangiografie]] mittels Computertomografie durchgeführt werden, um dem Verdacht einer Verengung der Herzkranzgefäße nachzugehen. Bei auffälligem Befund erfolgt eine invasive Koronarangiographie und eine entsprechende Behandlung von relevanten Engstellen (z. B. [[Stent]] oder [[Bypass (Medizin)|Bypass]]-OP oder konservativ). Falls aber keine relevanten Engstellen zu sehen sind, kann mithilfe von zusätzlichen Tests der Diagnose „mikrovaskuläre Angina“ nachgegangen werden.

Das räumliche Auflösungsvermögen der heutigen bildgebenden Verfahren reicht allerdings nicht aus, um die koronare Mikrozirkulation sichtbar zu machen. Die Diagnose erfolgt daher mittels Messmethoden, durch die die Funktionsfähigkeit der Mikrogefäße eingeschätzt werden kann. Als invasive diagnostische Methode zum Nachweis einer mikrovaskulären Dysfunktion ist die [[Herzkatheter-Untersuchung]] mit drahtbasierter Messung der Gefäßerweiterung nach Gabe von [[Adenosin]] sehr wichtig, der Nachweis von mikrovaskulären Spasmen hingegen kann durch einen intrakoronaren [[Provokationstest]] mit [[Acetylcholin]] erfolgen. Eine kombinierte invasive Untersuchung der koronaren Kontraktionsfähigkeit sowie der Funktionsfähigkeit zur Gefäßerweiterung wird als „invasive diagnostische Prozedur“ (IDP) bezeichnet.

Man kann die verminderte Steigerung des Blutflusses im Herzmuskel nach Gabe von Adenosin, einer gefäßerweiternden Substanz, auch nicht-invasiv nachweisen. Den Blutfluss in Ruhe und unter Adenosin misst man z. B. mittels [[Positronen-Emissions-Tomographie]] (PET).<ref name="Ong2017" /><ref>{{Literatur |Autor=Peter Ong, Basmah Safdar, Andreas Seitz, Astrid Hubert, John F. Beltrame, Eva Prescott |Titel=Diagnosis of coronary microvascular dysfunction in the clinic |Sammelwerk=Cardiovascular Research |Band=116 |Nummer=4 |Datum=2019 |Seiten=841–855 |DOI=10.1093/cvr/cvz339 |PMID=31904824}}</ref> Eine weitere Methodik zur quantitativen Durchblutungsmessung des Herzmuskels ist die kardiale Magnetresonanz-Tomographie (CMR).

Ebenso steht die [[Sublinguale Mikrozirkulationsmessung]] zur Verfügung.
{| class="wikitable"
|+Diagnostik der mikrovaskulären Angina pectoris (MVA) 
nach den Diagnostikkriterien der “Coronary Vasomotion Disorders International Study Group” (COVADIS)<ref>{{Literatur |Autor=Peter Ong, Paolo G. Camici, John F. Beltrame, Filippo Crea, Hiroaki Shimokawa, Udo Sechtem, Juan Carlos Kaski, C. Noel Bairey Merz |Titel=International standardization of diagnostic criteria for microvascular angina |Sammelwerk=International Journal of Cardiology |Band=250 |Nummer= |Datum=2017 |Seiten=16–20 |DOI=10.1016/j.ijcard.2017.08.068 |PMID=29031990}}</ref>
|1.
|Symptome einer Myokardischämie (Minderversorgung des Herzmuskels mit arteriellem Blut)

* Angina pectoris-Beschwerden unter Belastung und/oder in Ruhe
* Angina-Äquivalent wie z.&nbsp;B. Atemnot
|-
|2. 
|Keine obstruktive KHK (< 50 % verengte Gefäße) nachweisbar durch:

* CT-Koronarangiographie (CTCA)
* Invasive Koronarangiographie
|-
|3.
|Objektiver Nachweis (mittels EKG, PET, CMR etc.) der Myokardischämie durch:

* Ischämische EKG-Veränderungen während der Angina-Beschwerden
* Belastungsinduzierte Beschwerden und/oder ischämische EKG-Veränderungen bei gleichzeitiger oder nichtgleichzeitiger reversibler abnormaler Durchblutung des    Herzmuskels und/oder Wandbewegungsstörung
|-
|4.
|Nachweis einer gestörten koronaren mikrovaskulären Funktion:

* Reduzierte koronare Flussreserve (Grenzwerte variieren abhängig von der Methodik zwischen ≤2.0 und ≤2.5)
* Abnormaler Index des mikrovaskulären Widerstands (z.&nbsp;B. iMR > 25)
* Nachweis eines mikrovaskulären Spasmus (definiert als Symptomreproduktion und ischämische EKG-Veränderungen aber kein epikardialer Spasmus im Acetylcholin-Test)
* Koronares Slow-Flow-Phänomen (TIMI frame count >25)
|}

== Therapie ==
Patienten mit MVA stellen oft eine therapeutische Herausforderung dar, da ein großer Teil der Patienten nicht oder nur unzureichend auf die klassischen Medikamente zur Behandlung einer Angina pectoris, wie z. B. Nitrate anspricht. Das therapeutische Konzept umfasst in der Regel zunächst die Einstellung der kardiovaskulären Risikofaktoren sowie die Basistherapie mit [[Statin]]en und [[ACE-Hemmer]]n.<ref>{{Literatur |Autor=Peter Ong, Anastasios Athanasiadis, Udo Sechtem |Titel=Treatment of Angina Pectoris Associated with Coronary Microvascular Dysfunction |Sammelwerk=Cardiovascular Drugs and Therapy |Band=30 |Nummer=4 |Datum=2016 |Seiten=351–356 |DOI=10.1007/s10557-016-6676-z |PMID=27358172}}</ref> Die Europäische Gesellschaft für Kardiologie (ESC) empfiehlt den Einsatz von Aspirin, Statinen und [[Betablocker]]n bzw. [[Calciumantagonist|Calcium-Antagonisten]].<ref>{{Literatur |Autor=Task Force Members, Gilles Montalescot et al. |Titel=2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease |Sammelwerk=European Heart Journal |Band=34 |Nummer=38 |Datum=2013 |Seiten=2949–3003 |DOI=10.1093/eurheartj/eht296 |PMID=23996286}}</ref> Die medikamentöse Therapie erfolgt in individuell angepassten Dosierungen und Kombinationen. Oft können mehrere Versuche nötig sein, bis eine individuell wirksame Kombination von Medikamenten gefunden wird. Zur Zweitlinientherapie werden z.&nbsp;B. [[Ranolazin]] und Nicorandil empfohlen. Diese führen allerdings auch nicht immer zu dem gewünschten Therapieerfolg.<ref name="Ford2020" /> Potentielle zukünftige therapeutische Konzepte stellen neue Medikamentengruppen wie Rho-Kinase-Inhibitoren, Endothelin-Rezeptor-Antagonisten oder Guanylat-Cyclase-Stimulatoren dar.

Da die zugrundeliegenden Mechanismen dieser Erkrankung noch nicht vollständig geklärt sind, sind weitere Studien zur Untersuchung der pathophysiologischen Zusammenhänge nötig, um neue therapeutische Ansätze zu entwickeln.

== Siehe auch ==
* [[Prinzmetal-Angina]]
* [[Angina pectoris]]

== Einzelnachweise ==
<references />

{{Gesundheitshinweis}}
[[Kategorie:Krankheitsbild in der Kardiologie]]