Quelltext der Seite Intrazerebrale Blutung

[[Datei:Intracerebral hemorrage (CT scan).jpg|mini|CT-Aufnahme einer intrazerebralen Blutung (helle, zentrale Bezirke)]]
{{Infobox ICD
| 01-CODE = I61
| 01-BEZEICHNUNG = Intrazerebrale Blutung
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Eine '''intrazerebrale Blutung''' ('''ICB''', von {{laS|intra-|de=in}} und {{lang|la|''cerebrum''|de=[[Gehirn]]}}) ist eine [[Hirnblutung]] im Hirngewebe selbst. Intrazerebrale Blutungen treten meist plötzlich auf.  Eine Hirnblutung ist eine hämorrhagische Schädigung, die die gleichen Symptome wie ein [[Schlaganfall]] (ischämische Schädigung) hervorruft. Jedoch sind dies trotz der gleichen Symptomatik zwei unterschiedliche Diagnosen.

Häufigste Ursache sind die als Folge des [[Arterielle Hypertonie|Bluthochdrucks]] auftretenden Veränderungen kleiner Blutgefäße ([[Arteriolosklerose]]). Weitere Ursachen können Veränderungen der Gefäße wie eine [[zerebrale Amyloidangiopathie]] oder [[Gefäßmalformation]]en sein, aber auch [[Trauma (Medizin)|traumatische]] Schädigungen – insbesondere in Zusammenhang mit der Einnahme [[Antikoagulation|gerinnungshemmender Medikamente]] – spielen eine wichtige Rolle. Selten können [[Entzündung|entzündliche]] Erkrankungen des Gehirns oder Tumoren sich als ICB manifestieren. Auch wenn es sich bei Blutungen aus geplatzten Gefäßwandaussackungen, den [[Zerebrales Aneurysma|zerebralen Aneurysmata]], üblicherweise um [[Subarachnoidalblutung]]en handelt, können auch intrazerebrale Blutungen durch Aneurysmarupturen verursacht sein. Neben der Lokalisation ist die Größe der Blutung für die Prognose und eventuelle Therapiemaßnahmen wichtig. So werden bei [[Liste lateinischer Präfixe#S|supra]][[Tentorium cerebelli|tentoriellen]] Blutungen 50&nbsp;cm³ und bei [[Tentorium cerebelli|infratentoriellen]] Blutungen 20&nbsp;cm³ als kritische Grenze für den weiteren klinischen Verlauf angesehen. Ein weiteres prognostisch ungünstiges Zeichen ist der Einbruch der Blutung in das [[Hirnventrikel|Ventrikelsystem]], woraus Zirkulationsstörungen des [[Liquor cerebrospinalis]] resultieren können und der eine [[externe Ventrikeldrainage]] notwendig machen kann.<ref>{{Internetquelle |url=https://www.ars-neurochirurgica.com/lexikon/stammganglienblutung |titel=Stammganglienblutung |sprache=de |abruf=2023-04-27}}</ref>

Den häufigsten unmittelbaren Auslöser einer intrazerebralen Blutung stellt eine [[Rhexisblutung]] der [[Arteriae centrales anterolaterales]] in ihrem Verlauf durch den Bereich der [[Stammganglien]] dar.

== Häufigkeit ==

Pro Jahr sind weltweit etwa eine Million Menschen und in der Europäischen Union etwa 90.000 Menschen von intrazerebralen Blutungen betroffen.<ref name="PMID9056601">C. L. Sudlow, C. P. Warlow: ''Comparable studies of the incidence of stroke and its pathological types: results from an international collaboration. International Stroke Incidence Collaboration.'' In: ''[[Stroke: A Journal of Cerebral Circulation]].'' Band 28, Nummer 3, März 1997, S.&nbsp;491–499, {{ISSN|0039-2499}}. PMID 9056601.</ref> In Deutschland erlitten laut statistischem Bundesamt 2008 insgesamt 33.996 Menschen eine intrazerebrale Blutung.<ref>Statistisches Bundesamt: ''Gesundheit Diagnosedaten der Patienten und Patientinnen in Krankenhäusern (einschl. Sterbe- und Stundenfälle) 2008''. Fachserie 12 Reihe 6.2.1, Wiesbaden 2009. [http://www.gbe-bund.de/gbe10/owards.prc_show_pdf?p_id=13570&p_sprache=d PDF-Version]</ref> 10 % bis 17 % aller Schlaganfälle sind intrazerebrale Blutungen.<ref name="dgn">''Intrazerebrale Blutungen.'' In: H. C. Diener, N. Putzki: ''Leitlinien für die Diagnostik und Therapie in der Neurologie.'' 4., überarb. Auflage. Georg Thieme Verlag, 2008, ISBN 978-3-13-132414-6. [http://www.dgn.org/images/red_leitlinien/LL_2008/archiv/ll08kap_030.pdf PDF-Version]</ref> Allerdings ist der Anteil regional stark unterschiedlich. In China wurde ein Anteil intrazerebraler Blutungen an Schlaganfällen von fast 40 % ermittelt.<ref name="PMID12907817">L. F. Zhang, J. Yang u. a.: ''Proportion of different subtypes of stroke in China.'' In: ''Stroke; a journal of cerebral circulation.'' Band 34, Nummer 9, September 2003, S.&nbsp;2091–2096, {{ISSN|1524-4628}}. [[doi:10.1161/01.STR.0000087149.42294.8C]]. PMID 12907817.</ref>

== Risikofaktoren ==

Der am häufigsten nachzuweisende Risikofaktor für intrazerebrale Blutungen ist der [[Arterielle Hypertonie|arterielle Bluthochdruck]]. Dieser Risikofaktor konnte in epidemiologischen Studien bei 70 bis 80 % der Betroffenen nachgewiesen werden. Die Behandlung der arteriellen Hypertonie senkt das Risiko, eine intrazerebrale Blutung zu entwickeln.

Ein weiterer wichtiger Risikofaktor ist die Therapie mit [[Antikoagulation|gerinnungshemmenden Medikamenten]]. Die Therapie mit [[Orale Antikoagulation|oralen Antikoagulantien]] wie [[Phenprocoumon]], das beispielsweise zur Vorbeugung [[Ischämischer Schlaganfall|ischämischer Schlaganfälle]] bei bestehendem [[Vorhofflimmern]] und zur Vorbeugung nach Auftreten [[Phlebothrombose|tiefer Beinvenenthrombosen]] oder [[Lungenembolie]]n eingesetzt wird, führt zu einem 8–11fach erhöhten Risiko. Auch die Therapie mit so genannten [[Thrombozytenaggregationshemmer]]n wie [[Acetylsalicylsäure]] – vorbeugende Anwendung ebenfalls nach ischämischen Schlaganfällen und nach [[Herzinfarkt]]en – erhöht das Risiko, eine intrazerebrale Blutung zu erleiden. Die vor allem nach Herzinfarkten eingesetzte Kombination der beiden Thrombozytenaggregationshemmer Acetylsalicylsäure und [[Clopidogrel]] führt zu einem deutlich erhöhten Risiko im Vergleich zur alleinigen Therapie mit Acetylsalicylsäure. Die Therapie mit Thrombozytenaggregationshemmern führt außerdem zu einer schnelleren Größenzunahme von intrazerebralen Blutungen innerhalb der ersten 48 Stunden. Auch die Behandlung mit [[Heparin]]en und [[Fibrinolytika]] erhöht das Risiko.

Ein niedriger [[Cholesterinspiegel]] führt offenbar zu einem erhöhten Risiko für intrazerebrale Blutungen, bei einem erhöhten Cholesterinspiegel treten weniger intrazerebrale Blutungen auf. Ob cholesterinsenkende Therapien mit [[Statin]]en ebenfalls zu einem erhöhten Blutungsrisiko führen, ist umstritten. Zu dieser Frage durchgeführte Studien erbrachten widersprüchliche Ergebnisse.

In mehreren Studien wurden außerdem Rauchen (um 2,5-fach erhöhtes Risiko) und [[Alkoholabusus|erhöhter Alkoholkonsum]] als Risikofaktoren identifiziert. Auch die Einnahme von [[Kokain]] und [[Amphetamin]]en erhöht das Blutungsrisiko. Bei Patienten mit Übergewicht oder erhöhtem [[Body-Mass-Index]] wurde ein vergleichsweise erhöhtes Blutungsvolumen festgestellt.

Auch [[ethnische Zugehörigkeit]]en haben einen Einfluss auf das Blutungsrisiko. Asiaten und Afrikaner haben ein 1,5- bis 2-fach erhöhtes Risiko. Ein weiterer nicht beeinflussbarer Risikofaktor ist das Alter. Mit zunehmendem Lebensalter nimmt das Blutungsrisiko zu.<ref name="dgn" /><ref name="Steiner">T. Steiner: ''Intrazerebrale Blutungen.'' In: Dirk Hermann, Thorsten Steiner, Hans C. Diener: ''Vaskuläre Neurologie: Zerebrale Ischämien, Hämorrhagien, Gefäßmissbildungen, Vaskulitiden und vaskuläre Demenz.'' 1. Auflage. Thieme-Verlag, 2010, ISBN 978-3-13-146111-7, S. 212–228.</ref>

== Behandlung ==
Die Behandlung einer ICB erfolgt meist auf einer neurochirurgischen oder neurologischen Intensivstation sowie gegebenenfalls im Operationssaal.

=== Nicht-operative Behandlung ===
==== Blutdrucksenkung ====
Bei der Therapie des arteriellen Bluthochdrucks muss zwischen Primärprophylaxe (Vorbeugung gegen erstmalige intrazerebrale Blutungen), akuter Behandlung zur Reduktion des Nachblutungsrisikos und Sekundärprophylaxe (Vorbeugung erneuter intrazerebraler Blutungen) unterschieden werden.
In der Akutphase der intrazerebralen Blutung sollte der systolische Blutdruck rasch auf Werte unter 140 mmHg gesenkt werden, jedoch nicht auf Werte unter 110 mmHg. Die maximale Blutdrucksenkung sollte 90 mmHg nicht überschreiten.<ref name=":0" />

'''Hämostatische Therapie'''

Tritt eine intrazerebrale Blutung unter Behandlung mit blutverdünnenden Medikamenten ([[Antikoagulation|orale Antikoagulanzien]]) auf, ist es meist notwendig, die Blutverdünnung mit Hilfe eines Gegenmittels aufzuheben. Dies sollte so bald als möglich erfolgen, um das Risiko für eine Nachblutung zu reduzieren. Für Patienten, die Vitamin-K-Antagonisten als Blutverdünner eingenommen haben, wird die intravenöse Behandlung mit [[PPSB|Prothrombinkomplexkonzentrat]] empfohlen. Für Patienten, die [[Antikoagulation|DOAC]] zur Blutverdünnung angewandt haben, stehen zum Teil spezifische Gegenmittel zur Verfügung, deren Nutzen noch nicht abschließend bewertet wurde.<ref name=":0">{{Internetquelle |autor=T. Steiner, A. Unterberg et al. |url=https://dnvp9c1uo2095.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/06/030002_LL_Intrazerebrale-Blutungen_-2021_6.1.pdf |titel=Behandlung von spontanen intrazerebralen Blutungen, S2k-Leitlinie |hrsg=DGN Leitlinien |datum=2021 |format=PDF |abruf=2023-05-22}}</ref>

==== Körpertemperatursenkung ====
Eine erhöhte Körpertemperatur hat einen ungünstigen Einfluss auf den Krankheitsverlauf, so dass die Senkung auf normale Werte empfohlen wird.<ref name="Steiner" /><ref name="PMID10668696">S. Schwarz, K. Häfner u. a.: ''Incidence and prognostic significance of fever following intracerebral hemorrhage.'' In: ''Neurology.'' Band 54, Nummer 2, Januar 2000, S.&nbsp;354–361, {{ISSN|0028-3878}}. PMID 10668696.</ref><ref name="PMID15304576">R. Leira, A. Dávalos u. a.: ''Early neurologic deterioration in intracerebral hemorrhage: predictors and associated factors.'' In: ''Neurology.'' Band 63, Nummer 3, August 2004, S.&nbsp;461–467, {{ISSN|1526-632X}}. PMID 15304576.</ref>

=== Operative Behandlung ===
Die erste Ausräumung einer intrazerebralen Blutung soll durch den spanischen Chirurgen Andrés Alcazár<ref>Andrés Alcazár: ''De vulneribus capitis.'' Salamanca 1575.</ref> erfolgt sein.<ref>[[Wolfgang Seeger (Mediziner)|Wolfgang Seeger]], Carl Ludwig Geletneky: ''Chirurgie des Nervensystems.'' In: Franz Xaver Sailer, Friedrich Wilhelm Gierhake (Hrsg.): ''Chirurgie historisch gesehen. Anfang – Entwicklung – Differenzierung.'' Dustri-Verlag, Deisenhofen bei München 1973, ISBN 3-87185-021-7, S. 229–262, hier S. 245.</ref> Ob eine [[Neurochirurgie|neurochirurgische]] Behandlung der intrazerebralen Blutung erfolgversprechend ist, ist von Lokalisation, Blutungsursache und klinischem Verlauf abhängig. Klare Richtlinien, wann ein Patient mit einer intrakraniellen Blutung eine operative Behandlung erhalten soll, bestehen nicht. Nach den Leitlinien der [[Deutsche Gesellschaft für Neurologie|Deutschen Gesellschaft für Neurologie]]<ref name="dgn" /> ergeben sich jedoch unter anderem folgende Empfehlungen:

* Bei [[Liste lateinischer Präfixe#S|supra]][[Tentorium cerebelli|tentorieller]] Lokalisation im Bereich des Großhirns wird eine operative Behandlung nicht generell empfohlen; eine [[Kraniotomie]] mit Hämatomausräumung kann jedoch in Erwägung gezogen werden, wenn es zu einer Verschlechterung der [[Vigilanz|Bewusstseinslage]] kommt und wenn die Blutung oberflächennah lokalisiert ist.
* Bei [[Liste lateinischer Präfixe#I|infra]][[Tentorium cerebelli|tentorieller]] Lokalisation im Bereich des Kleinhirns sollte bei klinischer Verschlechterung nach Ausschluss anderer Ursachen umgehend eine Entlastungsoperation erfolgen.

* Gemäß Manio von Maravic<ref>Manio von Maravic: ''Neurologische Notfälle.'' In: Jörg Braun, Roland Preuss (Hrsg.): ''Klinikleitfaden Intensivmedizin.'' 9. Auflage. Elsevier, München 2016, ISBN 978-3-437-23763-8, S. 311–356, hier S. 316–318 (''Hirnmassenblutung'').</ref> bestehen bei einer Hirnmassenblutung folgende neurochirurgische Therapiemöglichkeiten:
** Bei Aneurysma oder [[Angiom]] Ausschalten der Blutungsquelle
** Bei intraventrikulärer Blutung und infratentoriellen Blutungen mit [[Hydrocephalus#Entstehung des Hydrocephalus|Liquorabflussbehinderung]] [[Externe Ventrikeldrainage|Ventrikeldrainage]]
** Bei oberflächlich-lobärer Blutung ohne Ventrikeleinbruch und einem Wert von über 9 in der [[Glasgow Coma Scale]] bei klinischer Verschlechterung Hämatomevakuation
** Bei intrazerebraler Blutung mit einem Durchmesser von mehr als 3 cm oder einem Volumen von mehr als 20 cm³ wenn eine schwere klinische Ausprägung oder eine sekundäre Symptomprogression vorliegen Hämatomevakuation.

=== Epileptische Anfälle ===

Das Risiko, [[Epileptischer Anfall|epileptische Anfälle]] nach einer intrazerebralen Blutung zu entwickeln, ist höher als nach ischämischen Hirninfarkten. Am höchsten ist das Risiko innerhalb von 24 Stunden nach Blutungsereignis. In einer Untersuchung zu dieser Frage hatten 4,2 Prozent der Patienten mit supratentorieller Blutung innerhalb der ersten 24&nbsp;Stunden einen epileptischen Anfall.<ref>S. Passero, R. Rocchi u. a.: ''Seizures after spontaneous supratentorial intracerebral hemorrhage.'' In: ''Epilepsia.'' Band 43, Nummer 10, Oktober 2002, S.&nbsp;1175–1180, {{ISSN|0013-9580}}. PMID 12366733</ref> Darüber hinaus ist das Anfallsrisiko bei lobärer Lage der Blutung höher als bei subkortikaler Lage.<ref name="dgn" /> [[Elektroenzephalografie#EEG-Frequenzbänder und Graphoelemente|Epilepsietypische Potentiale]] in der [[Elektroenzephalografie]] (EEG), die nicht immer auch zu klinisch nachweisbaren epileptischen Anfällen führen, sind bei knapp einem Drittel aller Patienten mit intrazerebraler Blutung nachweisbar.<ref>P. M. Vespa, K. O’Phelan u. a.: ''Acute seizures after intracerebral hemorrhage: a factor in progressive midline shift and outcome.'' In: ''Neurology.'' Band 60, Nummer 9, Mai 2003, S.&nbsp;1441–1446, {{ISSN|1526-632X}}. PMID 12743228.</ref>

Die Durchführung einer Elektroenzephalografie wird aufgrund der Häufigkeit bei allen intrazerebralen Blutungen empfohlen.<ref name="Steiner" /> Bei Nachweis epilepsietypischer Potentiale wird eine prophylaktische Therapie mit [[Antikonvulsiva]] empfohlen.<ref name="Steiner" /> Bei intrazerebralen Blutungen mit lobärer Lage kann eine prophylaktische Therapie erwogen werden.<ref name="dgn" />

Bei Auftreten epileptischer Anfälle im Rahmen von intrazerebralen Blutungen ist immer der Beginn einer antiepileptischen Therapie angezeigt. Ein aufgetretener Status epilepticus, also ein generalisierter epileptischer Anfall, der länger als 5 Minuten dauert, oder ein fokaler epileptischer Anfall, der länger als 30 Minuten andauert, muss möglichst schnell unterbrochen werden. Es kann im Rahmen von epileptischen Anfällen und insbesondere bei einem Status epilepticus zu Komplikationen, insbesondere zu Nachblutungen und Zunahme der [[Mittellinienverlagerung]], kommen.<ref name="dgn" /> Therapie der ersten Wahl sind [[Benzodiazepin]]e. Bei Nichtwirksamkeit kommen [[Phenytoin]], [[Valproinsäure]] und [[Phenobarbital]] zum Einsatz. Sollte auch mit diesen Medikamenten eine Unterbrechung des Status epilepticus nicht gelingen, werden die Patienten intubiert und medikamentös mit [[Thiopental]], [[Midazolam]] und [[Propofol]] behandelt.<ref name="Steiner" />

== Literatur ==
* T. Steiner, A. Unterberg et al.: ''Behandlung von spontanen intrazerebralen Blutungen, S2k-Leitlinie, 2021.'' In: Deutsche Gesellschaft für Neurologie (Hrsg.): ''Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie.'' (www.dgn.org/leitlinien abgerufen am 22. Mai 2023)

== Einzelnachweise ==
<references />

== Weblinks ==
{{Commonscat|Intracerebral hemorrhage|Intrazerebrale Blutung}}
* {{AWMF|http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/030-002.html|Intrazerebrale Blutung|S1|Deutschen Gesellschaft für Neurologie|2008}}

{{Gesundheitshinweis}}

[[Kategorie:Krankheitsbild in der Neurochirurgie]]
[[Kategorie:Zerebrovaskuläre Störung]]