Arteriovenöse Fistel
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Eine arteriovenöse Fistel ist eine abnormale Verbindung (Kurzschluss) zwischen einer Arterie und ihrer Begleitvene.<ref>Roche Lexikon Medizin. 5. Auflage. Urban & Fischer, München / Jena 2003, ISBN 3-437-15156-8, S. 131.</ref> Normalerweise fließt das Blut von den Arterien durch Präarteriolen,<ref>Erich Krieg: Die Venenentzündung, Verlag Urban & Schwarzenberg, München / Berlin 1952, S. 8 (veraltet?).</ref> Arteriolen, Kapillargefäße, Schaltstücke<ref>Erich Krieg: Die Venenentzündung, Verlag Urban & Schwarzenberg, München / Berlin 1952, S. 8 (veraltet?).</ref> und Venolen und erst dann über die Venen zum Herzen zurück.<ref name="Gefäß-Lexikon">Arteriovenöse Fistel, Gefäß-Lexikon, Gefäßzentrum Bremen</ref><ref name="Hach">Wolfgang Hach: VenenChirurgie. Leitfaden für Gefäßchirurgen, Angiologen, Dermatologen und Phlebologen. Schattauer 2007, ISBN 978-3-7945-2231-6, S. 331–332.</ref>
Physiologische Verbindungen dienen der Regulation der Durchblutung und der Körperwärme und werden als arteriovenöse Anastomosen bezeichnet.<ref>Robert Franz Schmidt, Florian Lang, Manfred Heckmann (Hrsg.): Physiologie des Menschen. 31. Auflage. Springer Medizin Verlag, Heidelberg 2010, ISBN 978-3-642-01650-9, S. 588.</ref> Für den Gesamtkreislauf stellt eine arteriovenöse Fistel einen Links-rechts-Shunt dar.<ref>Walter Bleifeld, Christian W. Hamm: Herz und Kreislauf, Springer-Verlag, Berlin / Heidelberg / New York 1987, ISBN 3-540-17931-3, S. 248 f.</ref> Die arteriovenösen Fisteln zählen zu den Angiodysplasien und damit zu den Mitursachen von Lymphopathien.<ref>Hubert Mörl: Gefäßkrankheiten in der Praxis, 2. Auflage, Edition Medizin, Weinheim / Deerfield Beach (Florida) / Basel 1984, ISBN 3-527-15096-X, S. 305 f.</ref>
Synonyme
Synonyme sind AV-Fistel, Cimino-Brescia-Fistel,<ref>Maxim Zetkin, Herbert Schaldach: Lexikon der Medizin, 16. Auflage, Verlag Ullstein Medical, Wiesbaden 1999, ISBN 3-86126-126-X, S. 645.</ref> englisch arteriovenous fistula, aber auch arteriovenous shunt,<ref>Peter Reuter: Springer Klinisches Wörterbuch 2007/2008, Heidelberg 2007, ISBN 978-3-540-34601-2, S. 598.</ref> arteriovenöser Shunt, arteriovenöses Aneurysma,<ref>So auch in der International Classification of Diseases and Related Health Problems (siehe ICD-6) unter der Nummer N 999 des Deutschen Verzeichnisses 1950. Herausgeber: Statistisches Bundesamt, Wiesbaden 1953, Band 3, S. 134.</ref> variköses Aneurysma, kavernöses Angiom, einfaches Angiom, plexiformes Angiom und arterielles Angiom.<ref>Ernst Wollheim, Josef Zissler: Krankheiten der Gefäße, in: Handbuch der inneren Medizin, Springer-Verlag, 4. Auflage, 9. Band, 6. Teil, Berlin / Göttingen / Heidelberg 1960, S. 1–894, hier: Arteriovenöse Fistel, S. 469.</ref> Früher sprach man auch vom Rankenangiom.<ref>Horst Rieger: Arteriovenöse Fistel, in: Horst Rieger, Werner Schoop (Hrsg.): Angiologie, Springer-Verlag, Berlin / Heidelberg 1998, ISBN 978-3-540-50899-1, S. 1386–1396, hier S. 1386.</ref>
Das große Wörterbuch der Medizin unterscheidet dagegen bei der arteriovenösen Fistel streng zwischen der angeborenen oder artifiziellen Verbindung zwischen Arterie und Vene (unter Ausschluss der Endstrombahn) einerseits und einem oft mit der eigentlichen Fistel kombinierten Aneurysma andererseits.<ref>Das große Wörterbuch der Medizin, Vehling-Verlag, Köln / Luzern / Wien ohne Jahr, S. 33.</ref> Analog wird beim Angiom unterschieden („Angiome mit arteriovenöser Fistel“).<ref>Klaus Holldack: Lehrbuch der Auskultation und Perkussion, 7. Auflage, Georg-Thieme-Verlag, Stuttgart 1970, ISBN 3-13-352407-0, S. 106.</ref>
Wilhelm Nonnenbruch sprach von der zunehmenden klinischen Bedeutung der „arteriovenösen Kurzschlüsse“<ref>Wilhelm Nonnenbruch: Krankheiten des Kreislaufes, in: Lehrbuch der Inneren Medizin, 1. Band, Verlag von Julius Springer, 4. Auflage, Berlin 1939, S. 327–460, Zitat S. 335.</ref> und K. Großmann sogar vom „parasitären Kreislauf“.<ref>K. Großmann: Physiologie, Pathologie und physiologische Anatomie der arteriellen Gefäße, in: Handbuch der Inneren Erkrankungen, Band 1, Teil 1, Gustav-Fischer-Verlag, Stuttgart / New York 1985, ISBN 3-437-10806-9, S. 273.</ref> Das Lehrbuch der Inneren Erkrankungen weist besonders auf die hämodynamischen Auswirkungen der „arteriovenösen Kurzschlußverbindungen“ in beiden Kreisläufen hin.<ref>H. Schmidt, A. Turowski: Arteriovenöse Kurzschlussverbindungen des großen und kleinen Kreislaufs, in: Gerhard Brüschke (Hrsg.): Handbuch der Inneren Erkrankungen, Band 1, Teil 2, Gustav-Fischer-Verlag, Stuttgart / New York 1986, ISBN 3-437-10968-5, S. 517–521.</ref> In der Lungenheilkunde spricht man auch von einem Lungenangiom, von einem kongenitalen arteriovenösen Varix oder von einem arteriovenösen Hämangiom.<ref>Fritz Lange: Lehrbuch der Krankheiten des Herzens und der Blutstrombahn, Ferdinand Enke Verlag, Stuttgart 1953, S. 391.</ref>
Folgende Synonyme finden sich im Wörterbuch der Kardiologie: „arteriovenous fistula, arteriovenous aneurysm, pulmonary arteriovenous anastomosis, congenital fistula, arterio-venöses Aneurysma, cirsoides<ref>Erklärung: cirsoid: Definitionen: 1. In: Webster's Revised Unabridged Dictionary: „a Cirsoid (Med): varicose“. 2. In: Century Dictionary and Cyclopedia: „cirsoid: caused or characterized by an enlargement of a blood-vessel“. 3. Nach Günter Thieles Handlexikon der Medizin (Band I, S. 403) bedeutet das Adjektiv cirsoideus „varixähnlich, traubenförmig, knotenförmig“; zum Beispiel in: Aneurysma cirsoideum. Das altgriechische Wort kirsos = Adererweiterung ist der Ursprung von Cirsocele = Varikozele, Cirsodesis = Venenverödung durch eine Ligatur und Cirsomphalus = Caput medusae. 4. Nach Ludwig August Kraus’ Kritisch-etymologisches medicinisches Lexikon (3. Auflage, Göttingen 1844, S. 242 f.) bedeutet Cirsos die Krampfader. Dort finden sich etwa 16 Begriffe mit identischer Etymologie (ὁ κιρσος = „eine kleine Blutadergeschwulst, sogenannte Krampfader“), darunter das Cirsaneurysma, mit Verweisung auf das identische Crissaneurysma (von Crissos und Aneurysma) = Aneurysma varicosum = das varicose Aneurysma = der Arterienvarix = eine krampfaderähnliche Ausdehnung der Arterienhäute; Nach Ludwig August Kraus’ Kritisch-etymologisches medicinisches Lexikon (3. Auflage, Göttingen 1844, S. 277.</ref> Aneurysma, Aneurysma serpentinum, Aneurysma arteriale racemosum,<ref>razemos = traubenförmig, racemus = die Traube, die Weinbeere; racemifer, racemifera, racemiferum = Beeren tragend.</ref> arteriovenöse Varize, pulsierendes venöses Angiom und av-Fistel“.<ref>Myron G. Sulyma: Wörterbuch der Kardiologie, Band I, Medikon-Verlag, München 1983, ISBN 3-923866-02-X, S. 54.</ref> Der Medizin-Duden nennt die arteriovenöse Anastomose und verweist auf die Anastomosis arteriovenosa.<ref>Duden: Das Wörterbuch medizinischer Fachausdrücke, 7. Auflage, Duden-Verlag, Mannheim / Leipzig / Wien / Zürich 2003, ISBN 3-411-04617-1, S. 111 und 139.</ref> Nach Otto Dornblüth ist das „Arteriovenöse Aneurysma durch gleichzeitige Verletzung einer Arterie und einer Vene entstanden.“<ref>Otto Dornblüth: Klinisches Wörterbuch, Verlag von Veit & Comp., 3. Auflage, Leipzig 1907, S. 20; 8. Auflage, Leipzig 1919, S. 25.</ref>
Einteilung
Die arteriovenösen Fisteln wurden 1974 von Jörg Vollmar, dem Doyen der Gefäßchirurgie (1923–2008), in drei Formen eingeteilt: Typ I mit einem direkten Querachsenkurzschluss, Typ II mit multiplen indirekten Querachsenkurzschlüssen und Typ III mit (seltenen<ref>Markward Marshall (Hrsg.): Ultraschall-Doppler-Fibel zum Grund- und Aufbaukurs, SMV-Verlagsgesellschaft, Edition Materia Medica, Gräfelfing 1987, ISBN 3-88760-047-9, S. 37.</ref>) meist lokalisierten tumorförmigen Längsachsenkurzschlüssen.<ref>Hugo Partsch (Hrsg.): Phlebologiekurs der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie und Proktologie und der Österreichischen Gesellschaft für Dermatologie und Venerologie, Wien 1987, S. 406.</ref> Nach der Hamburger Klassifikation von Belov und Loose aus dem Jahre 1989 werden die „vorwiegend durch AV-Shunts gekennzeichneten Fehler“ bei Gefäßmalformationen in trunkuläre und extratrunkuläre klassifiziert. Die trunkulären arteriovenösen Fisteln werden in tiefe und oberflächliche, die extratrunkulären in infiltrierende und umschriebene eingeteilt.<ref>Jan André Schmidt-Lucke, Ulrich Ruppe: Behandlungspfade in der Gefäßmedizin, ABW-Wissenschaftsverlag, Berlin 2012, S. 142.</ref>
Ursachen
Arteriovenöse Fisteln infolge von Verletzungen sind bereits seit der Antike bekannt. Die erste umfangreiche wissenschaftliche Beschreibung erfolgte 1757 durch den britischen Arzt William Hunter, der sie nach einem Aderlass beobachtete.<ref name="Hach" /> Bei sogenannten spontanen erworbenen AV-Fisteln kann eine offensichtliche Ursache nicht gefunden werden.
Arteriovenöse Fisteln sind selten angeboren, sie entstehen meist durch Verletzungen (Traumen) an solchen Stellen, an denen eine Arterie und die sie begleitende Vene nahe beieinanderliegen. Die angeborenen Fisteln zwischen Schlagader und Blutader heißen arteriovenöse Malformation. Eine traumatische AV-Fistel tritt am häufigsten durch Punktion von Gefäßen zum Beispiel im Rahmen einer Angiografie wie der Herzkatheteruntersuchung auf (iatrogene AV-Fistel). Auch durch Schuss- oder Stichwunden (Messerstecherei) sowie durch Knochen- oder Granatsplitter kann eine arteriovenöse Fistel entstehen.<ref name="Hach" /> Ebenso durch Nekrosen.
Arteriovenöse Fisteln im Bereich der Dura mater (Durafistel) gehen meist auf einen Sturz oder einen Verkehrsunfall zurück, manchmal auch auf eine Sinusthrombose.<ref name="TUM">Durafistel, Neuro-Kopf-Zentrum der Technischen Universität München</ref> Sie machen etwa 15 % aller Gefäßfehlbildungen im Gehirn aus.<ref name="Reit">W. Reith, J. Viera, I. Q. Grunwald, P. Papanagiotou: Diagnostik und Therapie duraler arteriovenöser Fisteln. In: Radiologe Band 47, 2007, S. 875–883, {{#invoke:Vorlage:Handle|f|scheme=doi|class=plainlinks|parProblem=Problem|errCat=Wikipedia:Vorlagenfehler/Parameter:DOI|errClasses=error editoronly|errHide=1|errNS=0 4 10 100}}</ref> Bei einem Schädel-Hirn-Trauma kann es zu einem Einriss der Hirnschlagader (Arteria cerebri anterior und Arteria cerebri media) mit Einbluten in den venösen Sinus cavernosus kommen (Carotis-Cavernosus-Fistel). In der Lunge sind arteriovenöse Fisteln meistens angeboren.<ref name="Günther">Rolf W. Günther, Markus Wingen: Pulmonale arteriovenöse Fisteln: Diagnostik und interventionelle Therapie. In: Deutsches Ärzteblatt, Band 98, 2001; (20): A-1326 / B-1129 / C-1057 (online)</ref>
Dialyse-Shunts
Im Rahmen der nephrologischen Dialysebehandlung wird gewollt eine derartige Verbindung, ein so genannter Shunt (auch: arteriovenöser Bypass<ref>Peter Reuter: Springer Klinisches Wörterbuch 2007/2008, Springer-Verlag, Heidelberg 2007, ISBN 978-3-540-34601-2, S. 598.</ref>), geschaffen, um so einen höheren Blutfluss während der Behandlung zu gewährleisten (siehe nebenstehende Abbildung). Dieser Dialyse-Shunt ist heutzutage die häufigste Form einer AV-Fistel.<ref name="Gefäß-Lexikon" /> Man spricht von einer „Venenarterialisierung“ der „Shuntvene“.<ref>G. Krönung: Permanente Gefäßzugänge für die Hämodialyse, in: Hans Eduard Franz, Walter H. Hörl (Hrsg.): Blutreinigungsverfahren, 5. Auflage, Georg-Thieme-Verlag, Stuttgart / New York 1997, ISBN 3-13-497705-2, S. 62 und 64.</ref> Hier beträgt der Shunt-Volumenstrom etwa 1 l/min oder im Mittel 15 ml/s<ref>H. Schmidt, A. Turowski: Arteriovenöse Kurzschlussverbindungen des großen und kleinen Kreislaufs, in: Handbuch der Inneren Erkrankungen, Band 1, Teil 2, Gustav-Fischer-Verlag, Stuttgart / New York 1986, ISBN 3-437-10968-5, S. 517–521, hier S. 520.</ref> und in Einzelfällen bis zu 3 l/min.<ref>G. Krönung: Permanente Gefäßzugänge für die Hämodialyse, in: Hans Eduard Franz, Walter H. Hörl (Hrsg.): Blutreinigungsverfahren, 5. Auflage, Georg-Thieme-Verlag, Stuttgart / New York 1997, ISBN 3-13-497705-2, S. 70.</ref>
Dieses Verfahren wurde 1960 von Belding Scribner entwickelt. Die bevorzugte Lokalisation für einen Dialyseshunt ist die Verbindung zwischen der Arteria radialis und der Vena cephalica am Unterarm. Dieser Shunt wird nach den Erstbeschreibern auch Cimino-Brescia-Shunt genannt.
Andere iatrogene arteriovenöse Shunts
Gelegentlich werden artifizielle arteriovenöse Shunts auch zu anderen therapeutischen Zwecken angelegt, beispielsweise zum Offenhalten von Venen nach erfolgter Rekanalisation von thrombosierten Gefäßabschnitten.<ref>DocCheck Flexikon.</ref> Ein weiteres Beispiel ist die iatrogene Anlage einer „gut dosierten arterio-venösen Fistel“ am distalen Graftende nach chirurgischer Anlage eines orthotropen Bypasses einer Unterschenkelstammarterie (bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit) zur Senkung des peripheren Widerstandes und zur Vergrößerung der Fließgeschwindigkeit im Graft.<ref>J. Largiadèr, U. V. Brunner: Technische Aspekte kruraler Rekonstruktionen und ihre Bedeutung für die Langzeitprognose, in: Dirk A. Loose (Hrsg.): Spätergebnisse der Koronarchirurgie, Einhorn-Presse Verlag, Reinbek 1985, ISBN 3-88756-159-7, S. 135 f.</ref>
Pathophysiologie
Während kleine Fisteln meist symptomlos bleiben, können große Fisteln zu einer Unterversorgung des Versorgungsgebiets der Arterie führen. Diese Durchblutungsstörungen im betroffenen Arm oder Bein werden als Anzapf- oder Steal-Phänomen bezeichnet.<ref>James D. Douketis: Arteriovenöse Fistel, MSD Manual für Patienten.</ref> Zudem führen größere Fisteln zu einer Entlastung des Blutkreislaufes, obwohl vermehrt Blut in den venösen Anteil tritt. Denn durch den Kurzschluss verkleinert sich (nach den Kirchhoffschen Regeln) der periphere arterielle Widerstand,<ref>Walter Bleifeld, Christian W. Hamm: Herz und Kreislauf, Springer-Verlag, Berlin / Heidelberg / New York 1987, ISBN 3-540-17931-3, S. 106.</ref> und zwar um bis zu 40 %.<ref>Ernst Wollheim, Josef Zissler: Krankheiten der Gefäße, in: Handbuch der inneren Medizin, Springer-Verlag, 4. Auflage, 9. Band, 6. Teil, Berlin / Göttingen / Heidelberg 1960, S. 1–894, hier: Arteriovenöse Fistel, S. 469–481, hier S. 478.</ref>
„Bei großen arteriovenösen Fisteln ist der arterielle Strömungswiderstand herabgesetzt, der diastolische Blutdruck daher niedrig, die Blutdruckamplitude daher groß, das Herzzeitvolumen erhöht,<ref>Ebenso: „regulatorische Steigerung des Herzauswurfvolumens“. Quelle: Hans Erhard Bock (Hrsg.): Pathophysiologie, Band II, Georg Thieme Verlag, Stuttgart 1972, ISBN 3-13-478501-3, S. 121.</ref> das Herz vermehrt belastet, die Kreislaufzeit verkürzt.“<ref>Hans Erhard Bock, Werner Kaufmann, Georg-Wilhelm Löhr (Hrsg.): Pathophysiologie, 2. Auflage, Georg-Thieme-Verlag, Stuttgart / New York 1981, ISBN 3-13-602602-0, S. 328.</ref>
Der Shunt-Volumenfluss kann bis zu 50 Prozent des Herzzeitvolumens betragen;<ref>Günter Thiele: Handlexikon der Medizin, Verlag Urban & Schwarzenberg, München / Wien / Baltimore ohne Jahr [1980], Teil I (A–E), S. 150.</ref> das Herzzeitvolumen kann größer werden<ref>Zitat „Anstieg des Herzminutenvolumens“. Quelle: Ernst Wollheim, Josef Zissler: Krankheiten der Gefäße, in: Handbuch der inneren Medizin, Springer-Verlag, 4. Auflage, 9. Band, 6. Teil, Berlin / Göttingen / Heidelberg 1960, S. 1–894, hier: Arteriovenöse Fistel, S. 469–481, hier S. 476.</ref> mit der Folge einer Kardiomegalie.<ref>Harrisons Innere Medizin, 20. Auflage, Georg Thieme Verlag, McGraw Hill, Berlin 2020, Band 3, ISBN 978-3-13-243524-7, S. 2396 f.</ref> Es kommt zu einem Druckabfall im Hochdrucksystem und zu einem Druckanstieg im Niederdrucksystem. Der arterielle Druckabfall bewirkt eine „Verkleinerung des Herzzeitvolumens“<ref>Ernst Wollheim, Josef Zissler: Krankheiten der Gefäße, in: Handbuch der inneren Medizin, Springer-Verlag, 4. Auflage, 9. Band, 6. Teil, Berlin / Göttingen / Heidelberg 1960, S. 1–894, hier: Arteriovenöse Fistel, S. 469–481, hier S. 475. Quelle: H. Nusselt: Über einige bemerkenswerte Beobachtungen bei 224 Aneurysmen, in: Langenbecks Archiv für klinische Chirurgie, 1949, Band 261, S. 557.</ref> mit einer Herzinsuffizienz<ref>Walter Bleifeld, Christian W. Hamm: Herz und Kreislauf, Springer-Verlag, Berlin / Heidelberg / New York 1987, ISBN 3-540-17931-3, S. 129.</ref><ref>F. Eisenreich, F. Heinrich: Gefäße, Gefäßkrankheiten, in: Karl Vossschulte, Hanns Gotthard Lasch, F. Heinrich (Hrsg.): Innere Medizin und Chirurgie, 2. Auflage, Georg Thieme Verlag, Stuttgart / New York 1981, ISBN 3-13-562602-4, S. 207 f.</ref><ref>Harrisons Innere Medizin, 20. Auflage, Georg Thieme Verlag, McGraw Hill, Berlin 2020, Band 3, ISBN 978-3-13-243524-7, S. 2396 f.</ref> bis hin zur kardialen Dekompensation.<ref>Ernst Wollheim, Josef Zissler: Krankheiten der Gefäße, in: Handbuch der inneren Medizin, Springer-Verlag, 4. Auflage, 9. Band, 6. Teil, Berlin / Göttingen / Heidelberg 1960, S. 1–894, hier: Arteriovenöse Fistel, S. 469–481, hier S. 470.</ref> Der venöse Druckanstieg bewirkt eine chronische venöse Insuffizienz mit Ödemen<ref>Brockhaus Enzyklopädie, 19. Auflage, Verlag F. A. Brockhaus, Mannheim 1987, 2. Band, ISBN 3-7653-1102-2, S. 154.</ref> und Krampfadern (Varikosis; hier spricht man von sekundären Varizen<ref>Arnold Kappert: Diagnose arterieller, venöser und lymphatischer Erkrankungen, Verlag Hans Huber, Bern / Stuttgart / Wien 1981, ISBN 3-456-81109-8, S. 291 f.</ref><ref>Hugo Partsch (Hrsg.): Phlebologiekurs, Wien 1987, S. 66.</ref>) bis hin zu Thrombophlebitiden und zum Ulcus cruris (offenes Bein).<ref>The Merck Manual, Merck, Sharp & Dohme (MSD), 20. Auflage, Kenilworth, New Jersey, 2018, ISBN 978-0-911910-42-1, S. 755.</ref> Bei akutem Verlauf kann es dabei zu einem Kreislaufkollaps infolge Volumenmangels kommen, der Patient „verblutet in sein eigenes Venensystem“.<ref>H. Schmidt, A. Turowski: Arteriovenöse Kurzschlussverbindungen des großen und kleinen Kreislaufs, in: Handbuch der Inneren Erkrankungen, Band 1, Teil 2, Gustav-Fischer-Verlag, Stuttgart / New York 1986, ISBN 3-437-10968-5, S. 517–521, hier S. 518.</ref>
Wenn man eine tendenzielle Proportionalität zwischen der glomerulären Filtrationsrate und dem Herzzeitvolumen unterstellt, dann bewirken shuntbedingte Veränderungen des Herzzeitvolumens direkte gleichsinnige Veränderungen von renaler Perfusion und glomerulärer Filtration. Die Niereninsuffizienz kann sich (unabhängig von der eigentlichen Hämodialyse) nach der operativen Shuntanlage dadurch also zuerst verbessern und dann später weiter verschlechtern.
Durch die operative oder interventionelle Sanierung einer großen arteriovenösen Fistel kann der Blutfluss als Anteil des Herzzeitvolumens beziehungsweise des Herzindex um bis zu 1061 ml pro Quadratmeter der Körperoberfläche abnehmen.<ref>Fritz Lange: Lehrbuch der Krankheiten des Herzens und der Blutstrombahn, Ferdinand Enke Verlag, Stuttgart 1953, S. 392.</ref>
Symptomatik
Der Druckanstieg in den Venen kann außerdem zu einer Verdünnung der Gefäßwand und damit zur Ausbildung von Aneurysmen führen. Durch die Druckverschiebung bilden sich venöse Kollateralkreisläufe, welche das Fistelgebiet und damit die Kapillaren umgehen.<ref> Wilhelm Nonnenbruch: Krankheiten des Kreislaufes, in: Lehrbuch der Inneren Medizin, 1. Band, Verlag von Julius Springer, 4. Auflage, Berlin 1939, S. 327–460, hier S. 335.</ref> So kommt es auch wegen der „venösen Stauung im venösen Schenkel distal der Fistel“<ref>Horst Rieger (Hrsg.): Angiologie, Hypotonie, Hypertonie, in: Praxis der Allgemeinmedizin, Band 20, Verlag Urban & Schwarzenberg, München / Wien / Baltimore 1993, ISBN 3-541-13171-3, S. 12.</ref> zu einer Degeneration der Venen mit Bildung von Krampfadern. Beim chronischen Verlauf einer arteriovenösen Fistel kann das Herz durch Mehrarbeit die Volumenbelastung zunächst kompensieren, langfristig führt dies zu einer Herzvergrößerung und zur Zunahme der Herzfrequenz (Tachykardie).<ref name="Hach" /><ref>Ernst Wollheim, Josef Zissler: Krankheiten der Gefäße, in: Handbuch der inneren Medizin, Springer-Verlag, 4. Auflage, 9. Band, 6. Teil, Berlin / Göttingen / Heidelberg 1960, S. 1–894, hier: Arteriovenöse Fistel, S. 469–481, hier S. 476.</ref>
Durafisteln gehen meist mit einem Ohrgeräusch, welches synchron zum Puls verläuft, einher. Auch Sehstörungen sowie eine geschwollene und gerötete Bindehaut können auftreten. Zudem besteht die Gefahr einer Hirnblutung.<ref name="TUM" /><ref name="Reit" /> Kleine arteriovenöse Fisteln in der Lunge bleiben meist ohne Symptome. Größere oder multiple Fisteln führen zu einer Sauerstoffunterversorgung mit Zyanose, Trommelschlägelfingern und Atemnot bei Belastung.<ref name="Günther" /><ref>Fritz Lange: Lehrbuch der Krankheiten des Herzens und der Blutstrombahn, Ferdinand Enke Verlag, Stuttgart 1953, S. 391–393.</ref>
Diagnostik
Arteriovenöse Fistel an Armen oder Beinen lassen sich bereits durch Abhören mit einem Stethoskop erkennen. Dabei hört man durch den Blutstrom durch die Kurzschlussverbindung ein sogenanntes „Maschinengeräusch“ und im Fistelgebiet ist ein „Schwirren“ tastbar. Zudem ist in der Begleitvene der arterielle Puls fühlbar. Diese klinischen Zeichen verschwinden, wenn die zuführende Arterie abgedrückt wird. Bei Kompression der Fistel wird das Rückflussvolumen vermindert, wodurch es reflektorisch zu einem Blutdruckanstieg und zu einem Abfall der Herzfrequenz kommt. Dies wird Branham-Zeichen,<ref>Günter Thiele: Handlexikon der Medizin, Verlag Urban & Schwarzenberg, München / Wien / Baltimore ohne Jahr [1980], Teil I (A–E), S. 150.</ref> Nicoladoni-Branham-Zeichen oder Nicoladoni-Israel-Branham-Zeichen<ref>Willibald Pschyrembel: Klinisches Wörterbuch, 268. Auflage, Verlag Walter de Gruyter, Berlin / Boston 2020, ISBN 978-3-11-068325-7, S. 540.</ref> genannt.<ref name="Hach" />
Diagnostisches Mittel der Wahl bei Fisteln außerhalb des Gehirns ist die farbdopplergestützte Ultraschalluntersuchung.<ref>Horst Rieger, Werner Schoop: Klinische Angiologie. Springer-Verlag 1999, ISBN 3-540-65602-2, S. 104.</ref> Aufwändiger und durch die Verwendung eines Röntgenkontrastmittels etwas belastender ist die radiologische Darstellung in der Durchleuchtung oder auch im Rahmen einer Computertomographie. Manchmal wird auch die digitale Subtraktionsangiographie eingesetzt.
Bei arteriovenösen Fisteln in einem Bein ist die Strömungsgeschwindigkeit in der Vena femoralis als Maß für die Hyperzirkulation in schweren Fällen (zum Beispiel beim Parkes-Weber-Syndrom als Sonderform des Klippel-Trénaunay-Weber-Syndroms; benannt nach Frederick Parkes Weber) bei der Ultraschall-Doppler-Untersuchung auf das Dreifache vergrößert.<ref>Markward Marshall: Praktische Doppler-Sonographie, Springer-Verlag, Berlin / Heidelberg / New York / Tokyo 1984, ISBN 3-540-12383-0, S. 75 und 105. Er verwendet jedoch vermutlich irrtümlich den Begriff Strömungsbeschleunigung statt der Strömungsgeschwindigkeit.</ref>
Durafisteln werden durch Magnetresonanztomographie (MRT) oder Katheterangiographie festgestellt.<ref name="TUM" /> Fisteln in der Lunge lassen sich mittels konservativer Röntgenaufnahme nachweisen, zur detaillierten Darstellung ist ebenfalls eine Katheterangiographie sinnvoll.<ref name="Günther" /> Auch andere arteriovenöse Fisteln lassen sich angiographisch mit oder ohne Kontrastmittel beurteilen. Unter einer Fistulographie verstand man früher die Sondierung des Fistelganges mit anschließender Kontrastmittelauffüllung.<ref>Volker Taenzer: Röntgendiagnostik mit jodhaltigen Kontrastmitteln, Verlag Brüder Hartmann, 1. Auflage, Berlin 1971, ISBN 3-920630-04-1, S. 72.</ref>
Therapie
Kleine arteriovenöse Fisteln werden üblicherweise zunächst durch Kompression und Ruhigstellung behandelt; in der Hoffnung, dass sich die Verbindung spontan verschließt. In der Regel ist jedoch ein gefäßchirurgischer Verschluss notwendig. Dieser kann bei älteren Fisteln durch die Veränderungen der Gefäßwände sehr anspruchsvoll sein.<ref name="Hach" /> Durafisteln können entweder konservativ, durch Bestrahlung oder auch durch eine Embolisation behandelt werden. Im Gehirn können AV-Fisteln auch entweder mikrochirurgisch (operativ über eine Schädeleröffnung, Trepanation) oder endovaskulär (durch das Gefäßsystem, über eine Punktion in der Leiste) verschlossen werden. Stereotaktische Hirnoperationen im Rahmen der Radiochirurgie sind selten erforderlich.
Die Auswahl der Methode richtet sich nach der Lokalisation der Fistel, nach den Beschwerden, nach dem Alter des Patienten und nach eventuellen Begleiterkrankungen.<ref name="Reit" /> Arteriovenöse Fisteln in der Lunge werden ebenfalls embolisiert, für sehr große Kurzschlussverbindungen kann ein thoraxchirurgischer Eingriff notwendig sein.<ref name="Günther" /> Manche Fisteln können mittels einer Lasertherapie herausgeschnitten oder zerstört werden; manchmal werden im Rahmen endovaskulärer Verfahren auch Stoffe in sie injiziert, um den Blutfluss zu blockieren. Mittels perkutaner Verschlusstechniken (perkutane Kathetertechniken) werden Coils (Spiralen) oder Plugs (Stopfen) in den Gefäßen positioniert, um die Fistel zu verschließen. Auch kommen Gefäßstützen (Stents) zum Einsatz.
Bei arteriovenösen Fisteln der Nierengefäße sollte eventuell bei guter filtrativer Nierenfunktion eine Nierenteilresektion angestrebt werden. Die offene Nephrektomie oder eine laparoskopische Nierenentfernung sind notwendig bei dauerhaft fehlender Nierenfunktion oder wenn große AV-Fisteln ohne Nephrektomie nicht kontrolliert werden können. Die medikamentöse Therapie einer Hypertension und einer Herzinsuffizienz ist vor der operativen Therapie essentiell.<ref>M. Cura, F. Elmerhi, R. Suri, A. Bugnone, T. Dalsaso: Vascular malformations and arteriovenous fistulas of the kidney, In: Acta Radiologica, 2010, Band 51, S. 144–149.</ref>
Siehe auch
Literatur
- Wolfgang Hach: VenenChirurgie. Leitfaden für Gefäßchirurgen, Angiologen, Dermatologen und Phlebologen. Schattauer 2007, ISBN 978-3-7945-2231-6, S. 331–332.
- Ernst Wollheim, Josef Zissler: Krankheiten der Gefäße, in: Handbuch der inneren Medizin, Springer-Verlag, 4. Auflage, 9. Band, 6. Teil, Berlin / Göttingen / Heidelberg 1960, S. 1–894, hier: Arteriovenöse Fistel, S. 469–481.
- G. Krönung: Permanente Gefäßzugänge für die Hämodialyse, in: Hans Eduard Franz, Walter H. Hörl (Hrsg.): Blutreinigungsverfahren, 5. Auflage, Georg-Thieme-Verlag, Stuttgart / New York 1997, ISBN 3-13-497705-2, S. 61–77.
Einzelnachweise
<references />